De la prévention aux soins, une nouvelle approche de l’usage de drogues -

Peddro, Unesco – Union Européenne – Onu Sida

décembre 2001, pp. 76-78

L’épidémie de sida modifie peu à peu l’image du «toxicomane». Face au danger de la propagation du virus, après quelques hésitations, il a été fait appel à sa responsabilité plutôt qu’à des mesures coercitives. La prévention repose ainsi sur un pacte de solidarité et de responsabilité individuelle dont la société tire autant bénéfice que les usagers de drogue eux-mêmes.

L’un après l’autre, les pays menacés par l’épidémie de sida s’engagent dans le développe- ment d’actions dites de «réduction des risques! liés à l’usage de drogues». Cette politique s’étend progressivement dans le monde. Outre l’Europe de l’Ouest, le Canada, les Etats-Unis, mais aussi le Brésil, l’Argentine, le Chili, la Russie, la Pologne, la Tchécoslovaquie, et enfin l’Inde, la Thaïlande, le Népal et le Viêt-nam commencent à l’adopter. Non sans difficultés. Distribuer des seringues stériles, offrir l’accès aux traitements de substitution! et enfin associer les usagers à la prévention, toutes ces actions se heurtent aux conceptions habituelles de l’intervention en direction des usagers de drogues, qu’il s’agisse de prévention, de soin ou de répression.

Si la réduction des risques parvient à s’imposer, c’est que, dans le contexte d’une épidémie mortelle, ses résultats sont indiscutables : des études internationales démontrent que lorsqu’ils ont accès à un matériel stérile, les injec- teurs sont moins contaminés par le virus du sida. Du choléra aux maladies sexuellement transmissibles, les grandes épidémies du passé avaient toutes fait appel à des mesures coer- citives, de la déclaration obligatoire de la maladie à l’isolement des malades. Homosexuels, toxicomanes, prostituées, le sida fait entrer dans la tourmente des groupes stigmatisés. Le mal cristallise toutes les peurs sociales, les tabous millénaires de la mort et du sexe, les mythes de l’envahisseur. Fallait-il renoncer aux libertés individuelles si chèrement conquises ? Loin des mesures coercitives que l’on pouvait craindre, les associations de lutte contre le sida mettent en œuvre un nouveau mode de gestion de l’épidémie qui fait appel à la responsabilité individuelle. C’est cette stratégie que préconisent l’OMS et ONUSIDA sur la base d’un constat : la contrainte a sou- vent comme effet pervers la dissimulation. Elle se révèle payante avec les homosexuels en Amérique, en Europe, en Australie. Majoritairement et rapidement ils adoptent le préservatif ou encore s’engagent, avec des partenaires stables dans un changement de leur mode de vie.

Lorsque les premiers cas de sida chez les toxicomanes sont découverts et que la contamination par le sang est comprise, les experts de la santé publique s’affolent. Et ils ont toutes les raisons de s’inquiéter. Comment espérer que des personnes a priori autodestructrices s’at- tachent à protéger leur santé ? Or dès 1985, une équipe de recherche observe que les toxicomanes de rue à New York changent de comportement. Environ 60% d’entre eux avaient renoncé à échanger leurs seringues. Devant le risque vital, les usagers se mon- traient capables de protéger leur santé.

Des études ont démontré qu’il fallait escompter près de 90% de rechute à la sortie des cures de désintoxication.

Dans de nombreux pays dans le monde, la réaction première a été d’imposer la réponse la plus «naturelle», la plus cohérente, offrant la meilleure protection, à savoir la désintoxication. Mais des études menées dès la fin des années cinquante aux Etats-Unis avaient démontré qu’il fallait escompter près de 90% de rechute à la sortie des cures de désintoxication!. Ce n’est pas dire pour autant que la dépendance à l’héroïne! soit une maladie incurable, des études de suivi (ou follow up) montraient que, majoritairement, les héroïnomanes finissaient par renoncer à leur consommation mais ces sorties étaient progressives et s’étalaient sur plus de dix ans à raison de 5 à 10% de sorties par an. Autrement dit, les 90% restant étaient condamnés à une maladie mortelle s’ils ne parvenaient pas à protéger leur santé. Si les usagers de drogues avaient été seuls en jeu, sans doute aurait-on tenu l’alternative «la désintoxication ou la mort», qui reste d’ailleurs la politique officielle de nombreux pays. Mais les risques de contamination hétérosexuelle ont contraint à plus d’humanité.

La réduction des risques n’exclut pas pour autant les traitements de la dépendance, bien au contraire, mais compte-tenu des risques de rechutes, le sevrage ne peut convenir qu’à une petite minorité ; par contre une part importante des usagers d’héroïne peuvent tirer bénéfice des traitements de substitution, méthadone ou autre. Ces traitements réduisent l’injection comme le démontrent les taux de contamination par le sida des patients en traitement, nettement inférieurs à ceux des usagers de rue (soit à New York, un taux de 11% pour les patients en traitement contre 45- 55% pour les héroïnomanes de rue). En outre, les patients sont en contact avec des équipes de soin, moins aux abois, ils sont mieux à même de s’occuper de leur santé. Mais même dans les pays qui ont la volonté et les ressources d’offrir un traitement au plus grand nombre, une part échappe toujours. Il y a, parmi eux, les injecteurs de cocaïne ou d’amphétamines ou encore les polytoxicomanes pour lesquels il n’existe pas de traitement de substitution. Et puis il y a ceux qui ne veulent pas arrêter de consommer. Certains renonceront d’eux-mêmes, sans traitement, tandis que d’autres prendront progressivement conscience qu’ils ont besoin d’aide et qu’une dernière catégorie poursuivra peut-être sa consommation sa vie durant.

Paradoxalement, ce sont souvent les pays où l’usage de drogues est accepté qui peuvent afficher le plus grand nombre d’usagers de drogues en traitement -jusqu’à 70% en Suisse par exemple. Dans la plupart des pays, le pourcentage des usagers qui ne sont pas en traitement est bien supérieur à ceux qui y ont accès et ce sont précisément les premiers les plus exposés. Ceux qui poursuivent leur consommation doivent pouvoir le faire avec le moins de risques possibles pour eux-mêmes et pour leurs environnements, par exemple en renonçant à l’injection ou en utilisant un matériel stérile.

Il est illusoire d’espérer que les usagers de drogues vont magiquement adopter des conduites que la norme tente de leur imposer.

Les injecteurs, malgré leur pratique dangereuse, n’en distinguent pas moins les risques acceptables et ceux inacceptables. Ils ont leur propre hiérarchie des risques, différente de celle des professionnels de santé ou des épidémiologues. Les risques immédiats sont sou- vent privilégiés : celui du manque, d’overdose, du produit frelaté ou encore d’être arrêté par la police. Il est illusoire d’espérer que, sous la menace du sida, les usagers de drogues vont magiquement adopter des conduites que la norme tente de leur imposer. Par contre, ils peuvent accepter de changer un de leurs com- portements, si celui-ci s’intègre à leur per- ception des risques. Réduire les risques, c’est accepter d’adapter le message et les outils à leurs choix, aux contraintes du contexte. C’est accepter d’entrer en relation avec les usagers de drogues.

Que nous soyons ou non usager de drogue, nous faisons des choix en fonction de notre perception des risques.

Distribuer des seringues, favoriser l’accès aux traitements de substitution, associer les usagers de drogues à la prévention, ces mesures imposées par la menace du sida sont-elles ou non en contradiction avec la politique menée sur les drogues ? Le Dr Stimson, un des experts anglais qui a contribué à la politique de réduction des risques, rappelle souvent que le but originel de la lutte contre les drogues est la protection de la santé. Accepter de distribuer des seringues, c’est reconnaître que la première des priorités est de rester en vie. À cet égard, prévention du sida, prévention de l’usage, de l’abus ou de la dépendance s’inscrivent dans un même objectif général. Une des croyances sur lesquelles reposent en grande part les politiques de drogues, c’est qu’il y aurait «les gens normaux» qui feraient des choix rationnels, et ceux qui, obstinément, mettent volontairement leur santé en danger, comportement qui ne pourrait s’expliquer que par la psychopathologie. C’est mal comprendre les processus qui nous amènent à prendre des risques ou au contraire à s’en protéger. Que nous soyons ou non usager de drogue, nous faisons des choix en fonction de notre perception des risques. En termes de calcul des probabilités, il est beaucoup plus dangereux de rouler en moto ou en vélo ou même de traverser la rue que de consommer du cannabis! ou même de l’héroïne. Ce n’est pas un hasard si la drogue la plus consommée, à savoir le cannabis, est aussi la moins dangereuse. Pour qu’une drogue se diffuse largement, il faut qu’elle ait une réputation d’innocuité. L’ecstasy! a eu cette réputation, à tord, nous disent les chercheurs, mais ils ont quelques difficultés à convaincre des usagers qui ont perdu toute confiance dans le discours public et préfèrent se fonder sur leur expérience.

En France, il aura fallu vingt années pour que les risques liés à l’abus d’héroïne soient connus et refusés par des jeunes qui ont pu en observer les effets sur leurs aînés. Aujourd’hui ils se tournent plus volontiers vers les drogues stimulantes -cocaïne!, crack! ou drogues de synthèse!- dont ils connaissent mal les dangers, au contraire des usagers américains qui, en vingt années, ont appris à les connaître. Une politique de prévention serait tout à fait nécessaire ; encore faut-il que le message soit crédible, qu’il tienne compte de la façon dont les personnes perçoivent les risques. Connaître les façons de faire, de dire, de penser de ceux qui sont la cible des messages de prévention, qu’ils soient ou non usagers de drogues, c’est se donner les moyens d’une communication sans laquelle on ne peut prétendre avoir une quelconque action sur les comportements.

En faisant appel à la responsabilisation individuelle, le sida a bouleversé les relations que la société entretient avec les usagers de drogues et par-là même la prévention. Jonathan Man, alors directeur de l’OMS, écrivait «En plaçant l’accent sur les comportements, perçus dans leurs contextes socio-économiques, le nouveau paradigme remplacera la coercition par le soutien actif, la discrimination par la tolérance et la diversité». Si l’on veut obtenir un changement de comportement effectif, il faut obtenir l’adhésion des personnes. L’indifférence, le rejet, la répression engendrent l’irresponsabilité mais si le droit des personnes est respecté, on peut alors légitimement faire appel au sens des responsabilités, dans une société solidaire, cet appel a prouvé qu’il était payant. Le débat récent sur le «relapse», c’est à dire l’abandon des rapports sexuels protégés d’une part des personnes exposées au risque de contamination illustre ce principe. Une société plus indifférente engendre plus d’irresponsabilité. La politique de réduction des risques est fondée sur un pacte social qui lie solidarité et responsabilité individuelle – et la société peut en tirer autant de bénéfice que les usagers de drogues eux-mêmes.