Intervenants en Toxicomanie et Professionnels de Terrain : Vers une Pratique de la Transversalité -

Interventions, Revue de l’ANIT, n°8, octobre 1986, pp. 11-13

LA RECONNAISSANCE D’UNE SPÉCIFICITÉ

Lorsqu’à la fin des années soixante, des médecins, le plus souvent des psychiatres, ont construit véritablement le champ de l’intervention dans le domaine de la toxicomanie en élaborant peu a peu problématiques théoriques et pratiques professionnelles, la création de structures spécialisées s’est imposée à eux comme une évidence. Tout au long de ces années, reconnaître la spécificité d’un problème revenait à créer un équipement spécialisé, qu’il s’agisse d’échec scolaire ou de personnes âgées. L’extrême rigidité des structures imposant un traitement collectif unifié, le développement de pratiques spécifiques ne pouvait se concevoir que dans des structures ad hoc. La reconnaissance même de ce nouveau travail clinique passait par la création de structures spécialisées.

Le recours aux institutions spécialisées est apparu d’autant plus justifié que la population des toxicomanes semblait clairement délimitée avec ses références culturelles, ses codes, ses rites. La logique de la spécialisation renvoie en miroir à la revendication d’une identité des toxicomanes. Pour l’opinion publique, les comportements collectifs qui marquent l’appartenance au groupe étayent l’hypothèse d’une personnalité toxicomaniaque, hypothèse largement contestée dans les milieux spécialisés mais spontanément adoptée,d’autant plus satisfaisante pour l’esprit qu’elle offre une justification simple à la prise en charge spécialisée. Si intervenants et toxicomanes débattent de la nature du phénomène, maladie ou symptôme pour les uns, choix d’un mode de vie marginal pour les autres, du moins sont-ils tombés d’accord sur la reconnaissance d’une spécificité. Bien plus, l’isolement préconisé par les spécialistes a rencontré l’assentiment des toxicomanes. Ne plus se droguer, c’est bien évidemment ne plus vivre avec un groupe qui se définit d’abord par sa consommation de drogue.

Au-delà de l’immobilisme des institutions, la prise en charge spécialisée a fait l’objet d’un large consensus. Revendiquée par les intervenants en toxicomanie, en conformité avec les exigences des toxicomanes, elle s’est trouvée miraculeusement en adéquation avec la demande sociale.

Ce consensus sur les équipements spécialisés masque une série de malentendus, tout a la fois sur les objectifs et les moyens de l’intervention. Pour l’opinion publique, l’affaire était claire ; le problème devait être éradiqué, le vice sanctionné, la maladie traitée. Remise aux mains de spécialistes, la toxicomanie, tout d’abord circonscrite, devait être jugulée comme l’avait été un précèdent fléau, la tuberculose. La référence au modèle tuberculose est d’autant plus prégnante que les prises en charge se sont effectuées dans un cadre sanitaire. Plus profondément dans les mentalités collectives, ce recours à un modèle tuberculose ne correspond pas à l’espoir d’un médicament-miracle qui, à l’image des antituberculeux, permettrait un dépérissement progressif de l’épidémie ? Cet espoir, sans cesse déçu, contribue à la remise en cause des institutions.

La persistance de l’illusion, malgré les explicitations renouvelées des spécialistes sur la nature du traitement, mérite qu’on s’y attarde. Elle renvoie, nous semble-t-il, à la nature de la demande sociale.

L’assimilation de la toxicomanie à une maladie, particulièrement une maladie somatique, offre trop d’avantages pour que l’opinion publique y renonce aisément. L’approche médicale du problème répond à la demande d’une solution radicale, dans des termes conformes aux exigences d’une morale humanitaire.

Fondamentalement, la relégation aux spécialistes participe de la peur et du rejet du toxicomane. Affaire de spécialiste, l’homme de la rue ne peut que s’abstenir. Le face-à-face direct du jeune expérimentateur et de l’adulte est ainsi évité. Face aux sollicitations, le jeune ne pourra obtenir aucun appui de sa famille ou de son environnement, la seule réponse apportée étant le recours aux spécialistes, qui implique que le jeune lui-même s’identifie comme toxicomane, c’est-à-dire comme malade. Les effets pervers de la spécialisation- déresponsabilisation-stigmatisation sont redoublés ici par les mythologies véhiculées par le discours sur la drogue.

L’APPROCHE GLOBALE DU PROBLÈME

Le consensus sur les équipements spécialisés masque un malentendu profond sur les objectifs mêmes de l’intervention. S’agit-il de traiter les toxicomanes ou le problème de la toxicomanie ? La demande sociale porte clairement sur la prise en charge du problème, les équipements étant conçus comme un moyen d’atteindre cet objectif. Plus précisément, il s’agit d’éradiquer le mal, plutôt que la maladie.

Si l’approche globale des problèmes fait l’objet d’un consensus des professionnels, au moins de principe, pour la plupart des problèmes sanitaires et sociaux, il n’en est pas de même dans le champ spécifique de la toxicomanie.

La réponse des spécialistes est ici loin d’être univoque. Elle est tout d’abord l’héritage des débats entre toxicomanes et soignants qui ont marqué la constitution du champ de 1’intervention en toxicomanie. Aux toxicomanes qui revendiquaient l’usage de psychotropes comme participant du choix d’un mode de vie marginal et incriminaient les thérapeutes de volonté normalisatrice – c’était l’époque des premiers débats sur le contrôle social – les intervenants ont tout d’abord délimité le champ de leur intervention : il s’agissait de soigner ceux qui, confrontés à leur souffrance, reconnaissaient l1existence d’un mal et requerraient une aide. Le choix d’un mode de vie étant laissé à l’appréciation de l’usager, l’intervention porte clairement sur les soins et 1’aide aux toxicomanes en souffrance qui, seuls, peuvent être définis comme malades ou clients.

Dans les institutions sanitaires et sociales, la majorité des spécialistes se défient d’une approche globale qui relève, pour les uns non d’une pratique professionnelle mais d’un engagement personnel et militant, pour d’autres de spécialistes de la prévention, la séparation entre soins et traitement étant clairement affirmée.

Cette stricte délimitation du champ de l’intervention est certainement liée à la politisation extrême des débats. Les réticences des professionnels sont redoublées par l’investissement des partis politiques, des idéologues, des sectes enfin. Les grandes campagnes anti-drogue et leur cortège de discours incantatoires, d1imprécations, voire d’exorcismes, relèvent plus de la croisade que d’une stratégie professionnelle sur le processus d’ensemble qui constitue aujourd’hui une tache prioritaire.

Sans remettre ici en cause la séparation entre soin et prévention, la prise en charge thérapeutique et l’intervention en milieu naturel requérant chacune des compétences spécifiques, une compréhension du processus d’ensemble comprenant l’analyse du problème et les stratégies d’intervention est indispensable à chacune des pratiques professionnelles. Si la compréhension du processus global est aujourd’hui requise pour l’ouvrier qui doit, sur une chaîne, être à même de maîtriser les écarts, à plus forte raison participe-t-elle de la pratique des intervenants en toxicomanie ou aucune programmation n’est envisageable.

C’est bien sur la base d’une analyse globale du problème entreprise à la fin des années soixante que le champ a pu se constituer, Cette réflexion était considérée comme extérieure à la pratique professionnelle et réservée aux politiques ou encore à quelques experts. Cette répartition des rôles entre experts et intervenants de terrain est une règle générale des politiques sanitaires et sociales des années 70 :

– du côté des experts : l’élaboration des politiques avec l’utilisation de nouveaux outils tels que l’analyse des besoins, la maîtrise des rouages institutionnels, la définition d’objectifs et la réalisation de programmes;

– du côté des professionnels : la prise en charge du client délimitée par le cadre institutionnel.

Cette séparation stricte des rôles est aujourd’hui remise en question à un double titre. Tout d’abord, parce que le moindre acte professionnel implique une compréhension du phénomène ainsi qu’une maîtrise du système d’intervention. Les fonctions les plus élémentaires de l’intervention, telles que l’accueil ou 1’orientation, impliquent une appréhension d’ensemble. La première question que se pose 1’accueillant : « le jeune est-il toxicomane ou usager occasionnel ? » requiert, outre la connaissance des modes de vie des jeunes et des modes de consommation, la maîtrise des logiques institutionnelles. Dans ce domaine, il n’existe pas de recette, pas de réponse toute faite. La dédramatisation systématique peut induire un désengagement préjudiciable, tout comme l’intervention massive peut enfermer un jeune adolescent dans des processus de transgression ou conforter un toxicomane dans sa pratique.

Déjà nécessaire à l’intervention dans les années 70, une compréhension d’ensemble se révèle aujourd’hui vitale au développement du secteur, voire à sa survie. Dans un contexte de décentralisation de l’action sanitaire et sociale, l’intervention dans ce domaine s’effectuera de plus en plus dans le cadre de projets locaux. La participation des professionnels à la conception même des stratégies locales dépendra pour une part de leur aptitude à évaluer le phénomène et à élaborer des stratégies adaptées.

UN DÉCLOISONNEMENT NÉCESSAIRE

Plusieurs facteurs contribuent à rendre nécessaire une articulation plus étroite des intervenants en toxicomanie et des professionnels de terrain en contact avec les jeunes et, tout d’abord, l’extension du phénomène. La diffusion des consommations de psychotropes n’a pas que des effets quantitatifs. Elle modifie les modes de consommation, comme en témoigne L’évolution du profil des clientèles des centres de soins relevée depuis la fin des années 70, et a rendu nécessaire une évolution des prises en charge. Cette évolution se fait d’autant plus insensiblement que les termes de la demande perdurent, seules leurs significations changent.

Comme dans les années 70, les usagers des centres de soins continuent d’exprimer le désir « d’aller ailleurs ». Mais il s’agissait alors de quitter un monde marginal, une réinsertion dans le milieu d’origine pouvait être envisagée et contribuer à protéger le sujet des tentations et des sollicitations.

Aller « ailleurs », pour nombre d’usagers de psychotropes, et particulièrement ceux qui sont issus de quartiers défavorisés, signifie désormais quitter le milieu d’appartenance, solution qui ne peut que rarement être envisagée. Ce désir témoigne de la désaffection des habitants pour leur propre lieu de vie. II n’est d’ailleurs pas spécifique aux consommateurs de psychotropes, mats touche plus largement la classe des jeunes. À défaut de mettre les villes à la campagne, comme le propose Alphonse Allais, il faut désormais envisager une articulation avec le milieu d’origine, où le sujet doit apprendre à côtoyer psychotropes et usagers de drogue. Le travail thérapeutique implique désormais la prise en compte du retour dans le milieu. Des relais ou des points d’appui dans l’environnement sont à rechercher. Si l’isolement et la prise en charge spécialisée résidentielle s’avèrent parfois indispensables, ils doivent être entendus comme des moments de la trajectoire du toxicomane.

Sensibilisé aux difficultés auxquelles le toxicomane, de retour dans son milieu, est confronté, le Centre Pierre Nicole a été amené à développer un suivi au-delà de la prise en charge résidentielle. Ce suivi s’avère précieux : le contact avec l’équipe, voire avec d’anciens résidents ex- toxicomanes, participe d’une resocialisation des sujets. Au jour le jour, l’équipe du Centre Pierre Nicole s’efforce de répondre aux différents besoins : soutien psychothérapeutique, hébergement, formation professionnelle, activités de loisirs ou action culturelle.

Les difficultés des ex-toxicomanes dans ces différents domaines sont telles que la tentation est grande de s’efforcer d’y répondre dans le cadre même de l’institution : création d’un système d’hébergement, formation professionnelle, action culturelle et, pourquoi pas, création d’entreprises. Différentes actions ont été entreprises ; toutefois, il semble illusoire d’en imaginer un développement systématique. Aucun centre de soins ne peut espérer répondre à l’ensemble des besoins sociaux, si ce n’est dans un rêve totalitaire. La réponse est à rechercher dans la mobilisation des ressources de la communauté, cette réponse, moins stigmatisante, évite la construction de nouveaux ghettos, enfermant le toxicomane dans une identité que justement il souhaite récuser. Des relais ou des points d’appui doivent être trouvés ou impulsés dans l’environnement, rendant nécessaire une sensibilisation et une mobilisation de la communauté. Cette implication de l’environnement dans la problématique de l’insertion sociale du toxicomane offre, en outre, l’avantage de modifier les systèmes de représentation. La confrontation directe du toxicomane et des acteurs de terrain permet une autre approche de cette population, participe d’une de-mythologisation et d’une responsabilisation du tissu social.

L’ANALYSE LOCALE DES PROBLÈMES

Si le décloisonnement s’inscrit, nous semble-t-il, dans la logique même de la prise en charge du client, il répond également à la demande de 1’environnement, l’extension du phénomène rendant illusoire une relégation stricte du problème aux spécialistes.

Synonyme de peur fantasmatique dans les années 70, la drogue « prend corps ». Tout un chacun étant désormais appelé à côtoyer des usagers de psycho- tropes, la demande sociale se fait plus pressante. Refuser d’y répondre, c’est jouer le jeu de la dégradation des relations sociales, de la peur, du racisme. La dédramatisation, si elle est nécessaire, passe par une prise en compte effective des problèmes posés. Les professionnels en contact avec les jeunes, éducateurs, travailleurs sociaux, enseignants sont directement sollicités et mis en demeure de fournir des réponses adaptées.

Les questions que pose 1’intervention en milieu naturel sont certes spécifiques. Ainsi, les inter- venants ont-ils plus souvent affaire à des toxicomanes qui ne formulent aucune demande de soin, mais sont confrontés à différents problèmes sanitaires et sociaux (S.I.D.A. par exemple) ou encore sont sollicités dans l’urgence. L’expérience de la prise en charge de toxicomanes peut ici utilement contribuer à élaborer des réponses adaptées.

Car, il s’agit bien d1élaborer des réponses. La formation, réponse classique à la demande formulée par professionnels de terrain et environnement, se révèle souvent décevante, et tout d’abord, parce qu’on tente d’appliquer mécaniquement au milieu naturel des réponses élaborées dans le cadre du système de soins. De plus, les niveaux où se situent problématiques et théories sont rarement explicites et sont entendus, non comme des outils d’analyse mais comme son résultat.

Prenons par exemple la critique des théories de l’escalade. À la suite d’une formation sur le problème de drogue, tel professionnel de terrain s’autorisera de rassurer pleinement des parents que la consommation de cannabis de leur enfant inquiète. II apprendra ultérieurement que dans cette cité, deux types de socialisation semblent exister pour les jeunes : 1’une autour des activités sportives, 1’autre autour de la consommation de drogues, consommation polytoxicomaniaque, tous les produits étant essayés systématiquement et collectivement, cannabis, colle mais aussi barbituriques et héroïne.

La théorie de l’escalade semble bien vérifiée par les faits. On a omis de préciser que les critiques de la théorie de l’escalade sont d’ordre médical. La cannabis n’exige nullement un recours ultérieur à une drogue plus forte. Les consommateurs de cannabis ne deviennent pas nécessairement des consommateurs d’héroïne, bien au contraire, dans certaines sous-cultures de la drogue, les consommateurs de cannabis s’opposent radicalement à la consommation d’héroïne et peuvent constituer un frein à son extension. Dans d’autres groupes, avec d^autres modes de consommation, 1’escalade est prévisible, si ce n’est en terme médical, du moins en terme de logiques sociales.

Si la formation et l’information sont nécessaires, elles ne constituent, dans la situation actuelle, qu’une première étape : tout au plus peuvent-elles fournir des outils d1analyse et non des réponses toutes faites. La diversification des modes de consommation est telle que la trajectoire du toxicomane ne peut aujourd’hui être décrite sur un modèle unique. L’analyse locale du problème exige le recours et la maîtrise de différentes théories explicatives. Les usagers de drogue sont-ils en rupture avec leur milieu familial ? Est-ce une problématique d’adolescence ? S’agit-il de jeunes marginalisés, sans domicile fixe, en voie de clochardisation ? S’agit-il de jeunes adultes chefs de famille ? Les consommations sont-elles connues des familles, voire acceptées ? S’agit-il d’une problématique d’acculturation ? Quelles articulations avec les problématiques de la délinquance, de l’insertion sociale et professionnelle ? A-t-on affaire à des modes de consommation collectifs ou, au contraire, à des pratiques individuelles ?

Telles sont les questions auxquelles sont confrontés les intervenants de terrain. Élaborer des stratégies d’intervention adaptées implique qu’on y réponde. La démarche qui nous semble la plus efficace est une démarche participative, l’analyse locale des problèmes étant effectuée par des professionnels de terrain et des spécialistes en toxicomanie. Si le type de population peut être décrit par les acteurs de terrain, les modes de consommation et les types de produits utilisés, réévaluation du degré d’intoxication renvoient à la maîtrise du champ propre de la toxicomanie dont seuls peuvent se prévaloir, à l’heure actuelle, les intervenants en toxicomanie. L’expérience professionnelle pourrait ici être utilisée judicieusement. L’échange n’est pas unilatéral. La comparaison entre les populations et les clientèles des centres de soins offre un nouvel éclairage sur les clientèles elles-mêmes, comme elle favorise une meilleure adéquation de l’intervention aux problèmes des populations.