Transcriptases – n°6 : La nécessité d’une approche qualitative et diversifiée

Menée auprès de 172 programmes délivrant de la méthadone à 34 000 patients, cette enquête représentative fournit quelques outils d’évaluation des programmes méthadone aux Etats-Unis et mérite une discussion approfondie. L’interprétation des résultats exige d’expliciter le cadre de l’enquête, c’est-à-dire de poser les questions suivantes :

– quelles questions se posent les chercheurs, dans quel contexte et avec quels objectifs ?
– quelle est la méthodologie et quelles en sont les limites ?

L’enquête sur les différentes pratiques développées par les programmes méthadone s’inscrit dans l’objectif général de la réduction de l’usage de drogue par voie intraveineuse. Elle répond donc à un objectif de santé publique. Etant donné que toutes les études menées dans cet objectif ont établi une corrélation forte entre appartenance à un programme méthadone et réduction très sensible des pratiques à risque ainsi que meilleur accès aux soins (1) (2) les questions que se posent les auteurs sont les suivantes :
1°) Quels sont les programmes méthadone les plus efficients au regard des pratiques développées dans le programme ?

2°) Quels sont les facteurs associés au choix de ces pratiques ?
La discussion technique, méthodologique et éthique doit être menée dans ce cadre.
Les variables retenues dans la comparaison des programmes sont le niveau d’implication du client (information et négociation des modalités de traitement) ; la possibilité de prises au domicile ; les doses ; la durée du traitement.
Les résultats bruts sont les suivants : plus les programmes développent des pratiques restrictives, moins les clients participent à la décision, plus les doses prescrites sont faibles (<= 40 mmg), plus la durée du traitement est réduite (de 3 à 8 mois) et moins le programme se montre efficient en terme de réduction des risques VIH.

Les facteurs associés aux choix des pratiques développées dans le programme sont : le type de clientèle en terme macro-sociologique (âge, sexe, appartenance ethnique, emploi) ; la composition des équipes en termes de catégorie professionnelle et l’intégration du programme dans le cadre d’une politique publique.

Les résultats sont en outre corrélés à la localisation géographique et institutionnelle, soit milieu rural versus ville, états du sud des Etats-Unis versus états situés situés sur la côte atlantique nord, au statut privé ou public du programme ainsi qu’à l’offre ou non de services de soins alternatifs à la méthadone (désintoxication).

Les résultats sont les suivants : les programmes les plus restrictifs traitent plus souvent des clients jeunes, de race noire, masculins et sans emploi ; les équipes médicalisées développent des pratiques moins restrictives ; les programmes influencés ou qui s’inscrivent dans les politiques publiques sont également moins restrictifs. En outre, les programmes urbains sont moins restrictifs que les programmes ruraux, les programmes des états du sud sont plus restrictifs que ceux des états nord-atlantiques. Si les différentes variables retenues sont généralement bien corrélées, il existe toutefois différents types de configuration. Ainsi, les services privés sont moins restrictifs sur les doses mais effectuent des prises en charge plus brèves que les services publics, caractéristique sans doute liée au coût des services.

Le drop out et les rechutes étant sensiblement plus fréquents dans les programmes restrictifs, les auteurs préconisent une meilleure intégration des programmes aux politiques de santé publique afin d’éviter que se développent des programmes inadéquats en termes de négociation avec le client, de doses insuffisantes et d’une durée trop brève.

Dans le débat français, ces résultats bruts, isolés de leur contexte, risquent fort de renforcer les réticences générales concernant le recours à la méthadone, réticences fondées sur la crainte d’entretenir, voire d’engendrer, une dépendance iatrogène et de créer ainsi une classe stigmatisée de toxicomanes chroniques. La problématique de l’étude heurte particulièrement le clinicien pour qui les modalités du traitement (doses et durée) doivent être strictement individualisées. Outre les questions éthiques qui renvoient au choix des priorités (toxicomanie versus prévention VIH), le débat porte en partie sur la méthodologie, soit enquêtes quantitatives versus recherches cliniques. Ces deux démarches, loin de s’opposer, apportent des éclairages différents dont il convient de trouver l’articulation, y compris et surtout lorsque les deux types de résultats apparaissent contradictoires.

Les données quantitatives ont le mérite de fournir des indicateurs utiles à l’élaboration de politiques de santé s’ils sont bien compris, et confrontés à la clinique d’une part, à certains facteurs environnementaux d’autre part. Ces études ont leurs limites : les variables retenues sont des variables quantifiables. Or la qualité du service rendu est difficilement quantifiable. Certains programmes offrent, outre la méthadone, d’autres services tels que la prise en charge médico-psychologique, une assistance sociale, une entraide avec le soutien d’anciens toxicomanes, mais il n’est pas possible d’évaluer si ces services sont adéquats et s’ils répondent aux besoins de la clientèle en termes de qualité de service. On ne peut donc évaluer leur impact sur les résultats.

Autre limite de l’étude : elle ne fournit aucune information clinique sur la clientèle, sur le type d’accès aux services -et en particulier le niveau de contrainte- ou sur la possibilité de choix entre différents programmes. Il est donc impossible de savoir si les toxicomanes pris en charge souhaiteraient entrer dans une démarche de désintoxication ou préféreraient une maintenance. Elle ne fournit pas non plus de données sur les caractéristiques épidémiologiques de l’usage de drogue – prévalence et incidence -, ainsi que sur les facteurs associés à la prise de drogue, informations qui doivent influer sur les dispositifs et sur les priorités (comment interpréter les programmes plus restrictifs proposés aux Noirs américains ? quels types de traitement et avec quels objectifs ?). Les mêmes problèmes se posent en ce qui concerne les résultats des grandes évaluations quantitatives des traitements de la pharmacodépendance. Ces études démontrent qu’un des meilleurs facteurs prédictifs de la sortie de la toxicomanie est la durée du traitement – constat que ne contredit pas la clinique du toxicomane (3).

A ce titre, les programmes de longue durée font coïncider, semble-t-il, objectifs de prévention du VIH et clinique du toxicomane. Ce résultat peut toutefois être interprété diversement en fonction de la qualité du service offert, du profil de la clientèle et n’invalide pas la possibilité d’un traitement court, s’il intervient au bon moment de l’histoire du toxicomane.

Réunis à Luxembourg dans le cadre de la Commission des communautés européennes les 27 et 28 avril 1992, les représentants des centres collaborateurs européens dans le champ de l’addiction se refusent à une évaluation qui se limiterait aux doses prescrites et à la durée du traitement, indicateurs jugés trop massifs. Tous les experts européens, à l’exception de la Grèce, seul pays européen à refuser tout traitement à la méthadone, et de la France, dont l’échantillon (52 places sur tout le territoire) ne peut prétendre à aucune représentativité, se proposent d’étudier l’impact des traitements à la méthadone sur les conduites à risque (VIH), en différenciant les objectifs assignés aux programmes méthadone, soit :

– des programmes à seuil bas (accès aisé, contraintes minimales) avec pour objectif prioritaire la limitation de l’usage de drogue par voie intra-veineuse et l’accès aux soins ;
– des programmes à seuil élevé (contraintes en termes de prises de produits psychotropes, de doses et de durée) avec des objectifs de désintoxication.

La possibilité d’offrir différents types de traitement à la méthadone peut être considérée comme une ressource en termes de soins aux toxicomanes, en offrant la possibilité d’un passage d’un programme à seuil bas à un programme à seuil élevé.

La démarche adoptée en Europe renvoie à la complexité des systèmes de soins et à la diversité des ressources sanitaires et sociales, démarche qui interdit une standardisation modélisable, sous-jacente à l’étude présentée ci-dessus. Les résultats d’une telle étude doivent toutefois être pris en considération et réfléchis en fonction du contexte européen.

Notes

1. Voir par exemple

Abdul-Quader A.S., Friedman S.R., Des Jarlais D.C., Marmor M.M., Maslansky R., Bartelme S., Methadone Maintenance and Behavior by Intravenous Drug Users That Can Transmit HIV, Ctrm. Drug Prob., 1987, 14, 425-434 ;
2. Schuster C.R., Intravenous Drug Use and Aids Prevention, Public Health Reports, 1988, 103, 261-266.
3. Simson D.D., Savage J.L., Sells S.B., Data Book on Drug Treatment Outcomes : Follow-up Study of 1969-1972. Admission to the Drug Abuse Reporting Programm (DARP), Fort Worth Tex. Institute of Behavior Research, Texas Christian University, 1978.