Chapitre 8 / LES PRISES DE RISQUES DANS LEUR CONTEXTE

• Auteur.e.s :
• Anne Coppel

Grâce à l’alliance des ethnographes, des épidémiologistes et de l’outreach, la recherche fait un bond en avant ; son développement est international. Les résultats portent sur les usages, les prises de risques et les conditions du changement des comportement. Ces changements se font de proche en proche, en réseau. Ils sont fonction de la, façon dont les usagers hiérarchisent les risques. L’accès aux seringues est une condition nécessaire ; il n’est pas suffisant. La prévention du sida a permis de comprendre les processus qui conduisent chacun d’entre nous à modifier ses comportements ; elle a bouleversé la conception de la prévention dans tous les domaines.

L’alliance des ethnographes, des épidémiologistes et de l’outreach

Dès 1985, l’équipe de Chicago propose un projet de prévention du sida, qui, sur le modèle originel, allie prévention et recherche au moyen d’une équipe d’outreach reposant sur des leaders naturels : indigenous leader ⁽¹⁾WlEBEL W., «Ethnographie Contributions to AIDS Intervention Stratégies», in RHODES T. et hartnoll R. (eds), AIDS, Drugs and Prévention…, op. al.. Cette fois, il ne s’agit plus d’amener les héroïnomanes à un traitement mais de rechercher sur le terrain, avec les usagers, les meilleures façons de prévenir la maladie. L’équipe de Chicago n’est pas seule. Aux États-Unis, les chercheurs de terrain ont joué un rôle moteur dans la mobilisation face au sida. En 1987, le NIDA (National Institute of Drug Abuse) subventionne 61 projets de recherche associés à 47 projets de prévention. En 1992, l’appel d’offre est renouvelé avec 40 projets de prévention, tous associés à une évaluation ⁽²⁾National Institute on Drug Abuse, Outreach / Risk Reduction Strategies for Changing HIV
 Related Risk Behaviour among Injection Drug Users : The National AIDS Demonstration Project, NIH 
Publication 94-3726, Rockville, MD, 1994. 2. Si le NIDA se lance dans l’entreprise, c’est que ses experts, des chercheurs, en ont démontré l’urgence mais aussi la faisabilité. Dans un contexte où héroïne et crack sont consommés par des groupes très marginalisés, dont les liens avec les services communautaires sont quasi inexistants, où l’offre de traitement de la toxicomanie est étroite, les ethnographes étaient les plus proches du terrain, les plus conscients de la gravité de la situation et formés à mettre leur savoir au service de l’action. De New York à San Francisco, les chercheurs de terrain se mettent au travail en étroite collaboration avec les équipes d’outreach du côté du terrain, avec des épidémiologistes qui valident les résultats et en assurent la légitimité, de l’autre côté. Sans les équipes d’outreach, les ethnographes auraient été bien en mal de produire des résultats aussi rapidement que l’épidémie de sida l’exigeait. Il faut des années d’expérience professionnelle pour faire un bon ethnographe, et c’est d’ailleurs là un des handicaps majeurs de l’ethnographie. L’outreach démultiplie les forces en confrontant des données recueillies dans des contextes difficilement accessibles. Avec des équipes qui, comme à New York ou Chicago, allient recherches et enquêtes quantitatives, les constats ou hypothèses de terrain ont pu être validés par des travaux quantitatifs, assez nombreux pour convaincre les experts de la santé publique. L’alliance tout à fait exceptionnelle des méthodologies a produit une avancée décisive dans la connaissance de l’usage de drogues, des prises de risques et, surtout, des changements de comportement. Ces dernières recherches ont trouvé des applications immédiates dans la prévention du sida, mais la compréhension des processus qui conduisent à changer de comportement ouvre de nouvelles pistes dans le champ des drogues et bien au-delà ⁽³⁾Sur les apports de recherches dans les changements de comportements, voir 
RHODES T. et STIMSON G.. « Community Intervention among Hidden Populations of 
Injecting Drug Users in the Time of AIDS », in BLOOR M. et WODD F. (eds), Additions and 
Problem of Drug Use, Jessica Kinski, Londres, 1998..

Plus de dix ans de recherche ont donné des résultats généralisables aux États-Unis, en Grande-Bretagne, en Australie, aux Pays-Bas. Les recherches françaises sont nettement moins nombreuses, mais il y en a cependant, approches qualitatives ou études épidémio-logiques, qui attestent que les usagers de drogues français, injecteurs d’héroïne ou consommateurs de drogues de synthèse, ne font pas exception. C’est là un résultat étonnant pour l’ethnographe qui veut a priori décrire les particularités de l’usage de drogues dans un contexte précis. En quelques années, un champ international de recherche et d’expérimentation s’est construit dans les sociétés occidentales, et c’est aujourd’hui en Asie du Sud-Est, en Amérique latine et en Europe de l’Est que méthodes et problématiques sont expérimentées ⁽⁴⁾Voir une synthèse des travaux dans STIMSON G., des JARLAIS D. G. et BALL A. (eds), Drug lnjecting and HIV infection : Global Dimensions and Local Reponses, WHO, UCL Press. Londres et Pennsylvanie, 1998. Voir en annexe Réduction des risques, résultats internationaux..

Un changement de comportement en réseau

Les recherches portent d’abord sur les deux risques principaux : l’injection et les relations sexuelles. Ces deux risques sont décrits, selon les méthodologies ethnographiques, dans leur contexte, au sein des réseaux relationnels qui en donnent la signification. Une première enquête menée par l’équipe de Don Des Jarlais à New York justifie cette orientation. Pourquoi les uns avaient-ils changé de comportement et les autres non ? Est-ce à penser que certains sont plus marginaux ou plus pathologiques ? Précisément non ; une tout autre logique est à l’œuvre, les changements se produisent par vagues, comme les modes. Trois hypothèses sont testées. Première hypothèse, ceux qui ont changé de comportement auraient un meilleur niveau d’éducation et donc un meilleur niveau d’information. Hélas, ni le niveau d’éducation ni même l’information ne suffisent à changer le comportement. Ceux qui lisent les journaux ont pu être informés plus précocement, mais le niveau d’information n’est pas un facteur décisif du changement de comportement. Autre hypothèse, la proximité de la maladie, et, par exemple, le décès d’un proche, pourrait être à l’origine d’une prise de conscience. Effectivement, c’est souvent une raison invoquée par les personnes elles-mêmes, mais ce déclic est opératoire dans les réseaux en cours de changement. S’il suffisait d’avoir un ami malade pour changer de comportement, les changements seraient d’autant plus fréquents que les prévalences sont élevées ; ce n’est pas le cas. Au niveau statistique, le facteur déterminant du changement, c’est de consommer des drogues avec des personnes qui ont elles-mêmes modifié leur comportement. Cela se fait en réseau, de proche en proche ⁽⁵⁾Pour une présentation synthétique des résultats de ces premières recherches, voir
 DES JARLAIS D. C. et FRIEDMAN S., « AIDS Prevention among Intravenous Drug User’s :
 Experiences in High Prevalence States», in SCHINAZI R. F. et NAHMIAS A. (eds), AIDS 
in Children, Adolescents and Heterosexual Adulte, an Interdisciplinary Approach to Prevention, 
Elsevier, New York, Amsterdam, Londres, 1988. Les auteurs font également référence à 
des études menées à New Jersey, San Francisco (Biernacki, Feldman et al.), Baltimore ainsi
 qu’à Amsterdam (Coutinho et al).. À cet égard, les toxicomanes ne sont pas différents des autres êtres humains. La diffusion des innovations techniques obéit aux mêmes logiques. Le comportement à risque ou de précaution est, bien sûr, un choix individuel, mais ce choix se fait dans le cadre d’une interaction. La façon dont le risque est perçu se construit dans l’échange avec les autres. II faut donc agir dans et avec le milieu social ⁽⁶⁾Rhodes T. et Stimson G., « Community Intervention…», art. cit. Concernant 
la diffusion des innovations, Stimson et Rhodes font référence à des travaux menés 
par ROGERS E. M., Diffusion of Innovations. Free Press, New York, 1983. Voir aussi
 Mc KEGANEY N., Friedman S. R. et Mesquita F, « The Social Context of Injector’s Risk 
Behaviour », in STIMSON G., DESjARLAlS D. C. et BALL A. (eds), Drug Injecting and HIV
 Infection…, op. cit., p. 2241..

Qu’est-ce qu’un risque « acceptable » ?

Qu’il faille étudier la prise de risques dans son contexte n’a rien d’une évidence. Des recherches épidémiologiques se proposent de l’identifier en utilisant des variables individuelles telles que le sexe, l’âge, l’appartenance ethnique (pour les Anglo-Saxons s’entend, les Français refusant de recueillir cette information, jugée stigmatisante), le niveau d’éducation et l’insertion socioprofessionnelle, ou encore les traumatismes antérieurs, la séparation des parents, le placement dans l’enfance ou les échecs scolaires. L’hypothèse souvent implicite de telles études est que quelqu’un qui a reçu une bonne éducation ou qui n’a pas subi de traumatisme grave pendant son enfance, fait des choix rationnels conformes à la préservation de la santé (healthy choice) ⁽⁷⁾POLLACK M. et MOATTI J. P., « Risk Perception and Determinant of Sexual
 Behaviour», in HUBERT M. (eds), Sexual Behaviour and Risk of HIV Infection, Communauté
 européenne, Publications universitaires Saint-Louis, Bruxelles, 1990.. Autrement dit, prendre des risques, s’injecter des drogues ou baiser à droite à gauche, c’est se faire mal à soi-même. Il faudrait être fou, avoir beaucoup souffert ou avoir reçu une mauvaise éducation pour vouloir se faire mal à soi-même. La science, le bon sens et la morale coïncideraient ici heureusement mais, malheureusement, ces hypothèses ne parviennent pas à expliquer ce que constatent les études épidémiolo-giques lorsqu’on les compare les unes aux autres. Comment expliquer que dans telle ville, ou tel quartier, ou telle shootinggalkry, les injecteurs utilisent la seringue individuelle alors qu’ils la partagent dans la ville ou le quartier d’à côté ? Comment expliquer que le préservatif ait réussi à s’imposer il y a plus de dk ans dans la communauté homosexuelle, ou que les jeunes en 1993 l’aient adopté plus fréquemment, tandis qu’il semble bien que l’effort collectif se relâche aujourd’hui ? Comment rendre compte des changements dans un sens ou un autre ?

Ce qui s’est modifié, ce ne sont pas les caractéristiques individuelles, c’est la façon dont collectivement le risque est perçu. Est-il collectivement considéré comme acceptable ou comme inacceptable ? Avec un risque mortel, la contamination par le sida a été considérée collectivement comme inacceptable, et l’effort des groupes les plus exposés a été soutenu par la collectivité. La prise en compte du risque du sida ne s’est pas faite de façon automatique, elle s’est construite dans une négociation entre différentes forces, experts, décideurs, opinion publique et mobilisation des associations ; experts et militants ont réussi, au moins en partie, à imposer une forme de pacte social qui lie responsabilité individuelle et solidarité. Les politiques officielles de lutte contre le sida ont affiché le soutien aux malades, le développement de la recherche, l’association des personnes concernées à la prévention. La lutte commune repose, si ce n’est sur une définition commune du risque, du moins sur un accord sur la gravité du risque. Manifestement, le débat récent sur le relapse, c’est-à-dire sur l’abandon des rapports sexuels protégés, prend son sens dans le dialogue entre la société et ceux qui s’exposent aux risques. Si la collectivité se désengage, alors chacun reprend ses billes, c’est-à-dire qu’il définit ses actions en fonction de ses propres critères.

On ne traverse pas la rue pour prendre un risque mais pour se rendre quelque part. À partir de quel moment et selon quels critères prend-on en compte le risque ? Chacun met en balance ce qu’il recherche avec ce qu’il risque de perdre. Chacun procède donc à une évaluation du risque, mais cette évaluation n’a pas grand-chose à voir avec un calcul scientifique. Il suffit, dans ce domaine, de faire appel à l’expérience intime de chacun pour prendre conscience que les risques que nous pouvons avoir en tête lorsque nous faisons l’amour n’ont pas grand-chose à voir avec une hiérarchie objective des risques. La déception, amoureuse ou sexuelle, n’est pas considérée comme un risque sanitaire et, cependant, c’est ce type de risque que peuvent avoir en tête ceux qui préfèrent ne pas utiliser le préservatif. Qu’il s’agisse de tabac ou de plongée sous-marine, de journalisme ou de travail dans la mine, le choix individuel se fait dans un cadre qui délimite, dans un groupe donné, le risque acceptable du risque inacceptable.

La discussion est plus difficile à mener concernant la consommation de drogues dans la mesure où le sens commun associe les drogues à la déchéance ou à la mort. Et chacun de s’étonner : pourquoi les toxicomanes prennent-ils de tels risques ? Comment expliquer ce comportement autodestructeur ? Des théories explicatives ont été élaborées sur la fonction du risque à l’adolescence, de la moto à la modification des états de conscience ⁽⁸⁾Le breton D., Passions du risque, Métailié, Paris, 2000. Sur le concept d’ordalie appliqué à la toxicomanie, voir chapitre 15, note 3., et ces théories apportent un éclairage certainement précieux mais elles ne peuvent prétendre rendre compte de l’ensemble des usages de drogues. Il faut se rappeler que, du soulagement de la douleur à la recherche du plaisir, de l’expansion de la conscience à la performance, la consommation de drogues obéit à bien d’autres motivations ; le risque est souvent minimisé, ce qui ne veut pas dire, qu’il est recherché.

Le risque considéré comme prioritaire par les usagers n’est pas celui des épidémiologistes parce que l’usage de drogues n’a pas la même signification pour les uns et pour les autres. L’injection est objectivement une façon particulièrement dangereuse de consommer des drogues, mais les injecteurs ne recherchent pas nécessairement le risque pour autant. Les injecteurs procèdent eux aussi à une évaluation sans laquelle ils ne pourraient poursuivre leur consommation. Le choix de prendre tel ou tel risque est individuel, mais il se fait dans un cadre collectif qui établit une hiérarchie des risques. Le premier est l’overdose ; il détermine la dose à ne pas dépasser, même si certains prennent à cet égard plus de risques que d’autres. Autre risque pris en compte par tous, celui d’être arnaqué, dont chacun se prémunit à sa façon et suivant ses ressources. Le risque d’être identifié comme usager de drogues par la police ou par la famille, en gardant une seringue sur soi ou à son domicile, est lui aussi évalué différemment selon les situations. Mais les usagers de drogues ont souvent en commun de privilégier le risque immédiat au risque à moyen ou à long terme. Ce serait aussi une caractéristique de la « culture du pauvre », dans les pays en voie de développement ou chez nous…

Il est illusoire d’espérer que, sous la menace du sida, les usagers de drogues vont magiquement se conformer à l’interprétation que l’on a de leur conduite et que la norme tente en vain de leur imposer. En revanche, ils peuvent accepter de changer un de leurs comportements, s’il s’intègre à leur hiérarchie des risques : le « neuf» est toujours pensé en fonction du « vieux ». Le choix se fait à un niveau individuel dans un cadre collectif qui détermine les risques acceptables et les alternatives possibles.

Du rituel à la fonction d’échange

La première tâche des chercheurs était donc de connaître quelles étaient ces normes collectives, quelles étaient les prises de risques acceptables pour les injecteurs, dans quel contexte elles étaient faites ⁽⁹⁾ Sur les résultats des recherches, nous avons utilisé la synthèse de Mc KEGANEY N., FRIEDMAN S. R. et MESQUITA F., «The Social Context of Injector’s Risk Behaviour», in Stimson et al., Drug injecting and HIV injection, cité note 4, p. 123. Le chapitre renvoie à 93 références. Nous nous contenterons de relever les références bibliographiques que nous ajoutons à cette synthèse. Voir aussi Réduction des risques, résultats internationaux en annexe.. En 1970, le partage des seringues avait été décrit à Haight-Ashbury, haut lieu de rencontre des hippies, et interprété dans sa fonction symbolique d’échange. On y a vu un rituel initiatique, mais même si le partage des seringues peut être investi, il y a loin du rituel codifié, célébrant une communauté unie par un même système de croyances, aux bricolages de petits réseaux informels qui s’esquissent et se défont au même rythme. L’abandon rapide du partage des seringues a conduit à penser qu’il y avait là nul rituel mais plutôt adaptation à une situation de pénurie. Reste que la contrainte matérielle peut être investie de différentes significations. Le partage des seringues garde une fonction d’échange lorsque les seringues sont difficilement accessibles, et l’échange ne se limite pas à la seringue. Dans la rue, cigarettes, nourriture, vêtements sont l’objet de transactions quotidiennes selon la logique d’un prêté pour un rendu. Celui qui donne s’assure la possibilité de solliciter sans honte en cas de besoin. L’échange est une forme d’assurance pour l’avenir. Lorsque les seringues deviennent accessibles, elles perdent leur valeur d’échange. La nuit, le week-end, en prison, elles retrouvent vite cette fonction, comme l’observe une recherche menée dans les prisons françaises ⁽¹⁰⁾BOUHNIK P., JACOB E., MAILLARD I. et TOUZE S., « L’amplification des risques chez les usagers de drogues, prison, polyconsommation, substitution, les « années cachets »», RESSCOM, juin 1999.

Au-delà de la contrainte matérielle, la part symbolique du partage de seringues reste dominante au sein de relations investies affective-ment. Même lorsque les injecteurs ont le choix, ils partagent souvent leur seringue comme ils partagent leur vie, leurs drogues, leurs galères dans le couple ou avec un ou deux compagnons. La plupart des couples d’injecteurs partagent le produit dans un fonctionnement fusionnel, brutalement ébranlé à l’arrêt de la consommation. C’est dans le couple que nous avons pu observer les contaminations ces dernières années, sans qu’il soit possible de déterminer si la contamination est sexuelle ou due au partage des seringues ⁽¹¹⁾C’est ce que nous avons constaté dans les centres méthadones où j’ai travaillé, à 
la clinique Liberté et à Émergence Espace-Tolbiac. Sur les contaminations des couples
 discordants, voir DE VlNCENZl I., Transmission hétérosexuelle du virus de l’immunodéficience 
humaine de type 1 (VIH 1), thèse de doctorat, université Paris-IX, 1995..

Autre type de partage, celui déjeunes injecteurs qui ont commencé à consommer des drogues. Des études épidémiologiques américaines ont identifié des jeunes qui partagent leur seringue et qui, cependant, n’étaient pas contaminés par le virus. Ce mystère est éclairci si l’on prend en compte le processus d’engagement dans le monde de la drogue. L’initiation se fait souvent entre deux ou trois copains. Ces petits réseaux d’usagers peuvent se maintenir un temps éloignés du monde de la drogue, si un frère ou un voisin donne accès au produit, mais en cas de rupture d’approvisionnement, un membre du groupe recherchera le contact avec des usagers plus engagés dans la consommation ou rejoindra un lieu public de trafic, les shooting gallmes aux États-Unis, et tout le groupe peut alors se contaminer brutalement. En France, dans les événements festifs, les équipes de prévention ont parfois rencontré de ces jeunes qui s’injectent des drogues et qui cependant ignorent tout de la prévention parce qu’ils ont peu de contact avec l’univers des drogues.

L’aggravation des risques

Plus les regroupements sont importants, plus grandes sont les prises de risques. Les shooting galleries américaines, comme tous les lieux publics, sont à haut risque. En France, une recherche a décrit les réseaux relationnels des injecteurs à Marseille. De petits réseaux sont reliés entre eux et l’ensemble de ces réseaux forme « le grand réseau », ou le monde de la drogue. Moins l’usager est en lien avec le grand réseau, moins il prend de risques ⁽¹²⁾LOVELL A., Rupture biographique, réseaux et risques (les usagers de drogues par voie intra
veineuse, ORS PACA Unité 379, lNSERM, décembre 1999.. Autre type de variables qui déterminent les prises de risques : plus l’usager s’injecte son produit dans une situation clandestine ou précaire et plus les risques sont importants. Le rinçage de la seringue, première des précautions, se fait de façon sommaire dans les lieux clandestins où il faut faire vite. Dans un escalier, un squat ou une voiture, l’eau n’est même pas accessible. Les usagers qui s’injectent leur produit chez eux ou dans un appartement se protègent mieux. On peut aussi penser que ceux qui parviennent à conserver un appartement sont aussi des usagers mieux à même de contrôler leur consommation. Or la prise de risques est augmentée par les consommations incontrôlées.

Particulièrement dangereuse, la cocaïne injectée

En 1997, les résultats d’une évaluation d’un programme d’échange de seringues à Montréal ont donné lieu à un débat houleux. Les clients du programme étaient plus contaminés par le sida que ceux qui ne le fréquentaient pas. Le regroupement d’usagers dans les programmes d’échange de seringues était-il contre-productif ? Le débat scientifique a d’abord porté sur la méthode statistique mais, introduit par une équipe d’outreach, Philippe Bourgois, ethnographe spécialisé dans le crack, a pu constater rapidement que les clients du programme d’échange de seringues étaient des cocaïnomanes ⁽¹³⁾BOURGOIS P.. «Needle Exchange, HIV Infection and the Politics of Science: Confronting Canada’s Cocaïne Injection Epidemie with Participant Observation», Medical Anthropology, 18, 2000, p. 325-350.13. La recherche compulsive du flash fait se succéder les injections, de dix à vingt par soirée, et la compulsion est telle que l’usager se précipite sur la seringue la plus immédiatement accessible. Ce comportement extrême, à l’opposé de celui de l’héroïnomane, plus organisé, fait des speedfreaks – cocaïne ou amphétamines injectées – les M. Hyde de la réduction des risques. Face à une flambée de ce mode de consommation, le programme d’échange de seringues de Montréal se contente de donner le maximum de seringues, ce qui, selon la logique de la réduction des risques, est mieux que rien mais reste néanmoins très décevant au regard de l’ambition de responsabiliser les usagers de drogues. C’est à cette gageure que sont confrontés, après les Etats-Unis, aussi bien l’Europe que l’Amérique latine ou l’Europe de l’Est ⁽¹⁴⁾Rhodes T., Myers T., Bueno R., Millson P. et Hunter G., «Drug Injecting and Sexual Safety : Cross-National Comparisons among Cocaine and Opioid Injectors », in STIMSON G., Desjarlais D. C. et bail A. (eds), Drug Injecting and HIV Infection…, op. cit. La question de l’adaptation de la prévention à la consommation de cocaïne injectée a été particulièrement posée lors de la Conférence internationale de la réduction des risques liés à l’usage de drogues, Sâo Paulo, Brésil, 1998. Sur la diffusion internationale de l’injection, voir STIMSON G. et Choopanaya K., « Global Perspective on Drug Injection », ibid..

Autre question, comment expliquer que des injecteurs qui ont renoncé au partage des seringues et ne sont pas contaminés par le sida présentent des taux élevés d’hépatites ? En France, par exemple, le taux de contamination par le virus de l’hépatite C serait de 63% chez les injecteurs ⁽¹⁵⁾Observatoire français des drogues. Drogues et Dépendances, indicateur et tendances, 2002.. La réponse est à rechercher dans le partage du matériel d’injection, cuillères et cotons. Il aura fallu les descriptions très précises de l’injection faites à Rotterdam par Grund pour découvrir que le produit peut être dissous puis partagé entre deux ou plusieurs usagers et que les usagers peuvent aussi partager les filtres ou cotons, dans lesquels un reste de produit peut être conservé pour les moments de pénurie ⁽¹⁶⁾Grund J. P. C., Kaplan G., Adriaans N. et al.. 1990. «The Limitation of the 
Concept of Needle Sharing: the Practice of Frontloading», AIDS, 4, 1990, p. 819-821.. Plus encore que le partage de la seringue, le partage du produit renvoie à des solidarités qui fondent la vie relationnelle du réseau. Il faut être très riche pour se passer des échanges qui permettent de faire face à toutes les éventualités, de l’impossibilité de réunir l’argent à l’arrestation du dealer en passant par la maladie.

L’accès aux seringues, condition nécessaire mais insuffisante

Pour une grande part, les stratégies que développent les injecteurs sont opportunistes, c’est-à-dire qu’elles s’adaptent à des contraintes situationnelles. Lorsque la situation change, le comportement change. L’accès aux seringues est la première condition du changement. Si à Glasgow le pourcentage d’injecteurs contaminés par le sida était de 10 %, alors qu’il était de 45 % à 55% à Edimbourg, ville voisine, c’est que, dans la première ville, les seringues étaient en vente libre comme dans toute la Grande-Bretagne, alors qu’à Edimbourg les pharmaciens avaient décidé, au tout début des années quatre-vingt, de ne pas vendre de seringues aux héroïnomanes apparus soudainement dans la ville ⁽¹⁷⁾ROBERSON R., « The Edinburgh Epidemic », in STRANG J. et STIMSON G. (eds), 
AIDS and Drug-Misuse, Routledge, Londres et New York, 1990.. Nous avons fait la même douloureuse expérience en France. En 1987-1988,45 % à 55 % des injecteurs franciliens étaient séropositifs. La vente libre des seringues, décidée par Michèle Barzach en 1987, a modifié en un an le comportement des injecteurs, qui ont renoncé à plus de 60 % au partage des seringues.

Aussi les experts préconisent-ils la vente libre des seringues, sans être toujours entendus. Celle-ci est toujours illégale aux Etats-Unis et peu répandue en Europe de l’Est, en Asie et même en Afrique, où l’injection se diffuse rapidement malgré la pénurie, et les seringues restent inaccessibles dans presque toutes les prisons du monde, en dépit de résultats de recherches et d’études ne faisant aucun doute sur la réalité des contaminations en prison ⁽¹⁸⁾Sur l’usage de drogues en prison en France, voir ROTILY M. et DELORME C., in 
OFDT, 1999, op. cit. Sur la situation internationale, voir AFIENl D., PERUCCI G., DOLAN K.
et sangalli M., « Prison and HIV 1 Infection among Drug Injectors », in STIMSON G.,
DESJARLAIS D. C. et BALL A. (eds), Drug Injecting and HIV Infection…, op. cit..
Condition nécessaire, l’accès aux seringues n’est toutefois pas une condition suffisante. Les seringues étaient en vente libre en Italie et cependant les taux de contamination ont été importants puisque, en 1990, 68,7% des cas de sida étaient des injecteurs, avec des taux de contamination allant de 50 % à 80 %, sans qu’on puisse dire exactement ce qui s’est passé ⁽¹⁹⁾Tempesta E. et Giannantonino M., « The Italian Epidemic : a Case Study », in
 STRANGj. et Stimson G. (eds), AIDS and Drug-Misuse, op. cit. Ces auteurs signalent que
 malgré la vente libre des seringues, 48 % d’usagers interrogés dans une enquête justifient 
le partage des seringues par leur non-accessibilité.19. On peut simplement constater que l’information n’est pas passée. En France, manifestement, la libéralisation de la vente des seringues a été entendue par les injecteurs comme un message fort : pour la première fois, les pouvoirs publics prenaient une mesure qui n’était pas répressive, la menace devait être prise en sérieux.

À partir de 1994, l’accessibilité des seringues est recherchée systématiquement. Les outils qui ont été mis en place correspondent à une analyse des situations. Premier obstacle, le refus de vente en pharmacie. Le Stéribox, kit de prévention, vendu en pharmacie, légitime la vente de seringues, pour le pharmacien comme pour l’usager. Autre obstacle, les usagers les plus marginalisés n’avaient pas accès à l’information ou bien ils ne se l’étaient pas appropriée. Les programmes d’échange de seringues itinérants les sensibilisent individuellement ; les acteurs de prévention qui y travaillent peuvent aussi prendre en compte les situations particulières, comme celle des garçons et des filles qui se prostituent, la nuit, sur les boulevards extérieurs à Paris. Dans quelques sites, des Distribox – machines à distribuer des seringues – procurent des seringues aux imprévoyants, peut-être aussi à ceux qui n’aiment pas être identifiés par leur pharmacien. Au fur et à mesure que l’accès aux seringues s’améliore, les comportements à risques se réduisent, sans qu’on puisse espérer les faire disparaître. Ils exigent une mobilisation constante ⁽²⁰⁾Selon les études, entre 12 % et 20 % des injecteurs continuent de partager leurs seringues. C’est le cas en particulier des moins de vingt-cinq ans, EMMANUELLI J., Contribution à l’évaluation de la politique de réduction des risques, SIAMOIS, t. 1, Les Grandes Tendances, Institut de veille sanitaire, novembre 2000..

Les recherches anglo-saxonnes ont porté essentiellement sur la façon dont les usagers s’influencent mutuellement. Le rôle des médias ou des professionnels est moins bien connu. On peut penser qu’ils construisent un contexte favorable, les relations interindividuelles restant un déterminant fort du changement. Il y a certainement des usagers de drogues qui ont changé de comportement en lisant une information dans les médias ou sous l’influence d’un acteur de santé, mais même dans ce cas, qui paraît simple, l’appropriation du nouveau comportement a été possible parce que l’usager a, d’une manière ou d’une autre, des relations individuelles avec des chercheurs, des journalistes ou des médecins : il sait qui parle et quelle crédibilité accorder à l’information. Il en est des usagers comme de tous les êtres humains. Entre l’information et la décision, se déroule un jeu d’influences plus ou moins complexes qui font intervenir d’un côté les médias ou les institutions et, d’un autre côté, les relations interpersonnelles avec ceux qui bénéficient de l’innovation. Le principe est le même pour toutes les innovations, qu’il s’agisse d’un produit ou d’un comportement. En principe, un nouveau médicament s’adopte dans une logique purement scientifique ; dans les faits, étudiés attentivement par les laboratoires, l’adoption d’un nouveau médicament répond au même processus que n’importe quelle innovation. Le médicament est d’abord adopté par une minorité considérée comme des innovateurs. Ceux-ci ont le plus souvent des contacts directs avec le monde de la recherche ; ils participent à des congrès, connaissent des chercheurs, lisent des revues spécialisées, reçoivent les visiteurs médicaux. Le délai information-décision est court parce que l’information est légitimée ; encore faut-il que le médicament ne soit pas dissonant avec les connaissances scientifiques antérieures ou les valeurs de référence. Si crédibles que soient les sources d’information, l’adoption du médicament passe par une phase d’expérimentation avec quelques patients. Dans une deuxième phase, les innovateurs communiquent leur découverte à leurs collègues. Les relations interpersonnelles restent déterminantes, alors que les médecins ont une formation scientifique et que leur pratique est individuelle. C’est à l’interaction des différentes sources d’information que peut être attribuée la vitesse à laquelle se diffuse l’adoption du nouveau traitement ⁽²¹⁾COLEMAN J. S., KATZ E. et MENDZL H. (1966), «Medical Innovation, a Diffusion Study, Indiapolis, Bobbs-Merril », in MANDRAS H. et FORSE M., Le Changement social, Armand Colin, Paris, 1983..

Ce cadre théorique permet de comprendre le rôle respectif des campagnes nationales, des acteurs de santé et des actions de prévention directement en relation avec des usagers. Même si l’influence des compagnons est la plus immédiate, les usagers ne vivent pas sur une île déserte et leurs relations ne se limitent pas au monde des drogues, ce que démontre leur conduite en matière de relations sexuelles.