Entre guerre à la drogue et légalisation : la réduction des risques

Anne Coppel, Tribunes / Libération

Co-signataires :

Bertrand Lebeau (Médecins du Monde), François-Xavier Colle (psychologue, spécialiste en toxicomanie), Patrick Aeberhard (Médecins du Monde) Jean Carpentier (Président du Réseau des Professionnels d’Ile de France pour les Soins aux Usagers de Drogue

Texte repris dans « Face à la drogue : quelle politique ? »

Chantal Debock, Problèmes politiques et sociaux,

La Documentation française, n°745, 3 mars 1995

Guerre à la drogue ou laxisme, voire légalisation ? Même s’il doit être mené, le débat ne se résume pas à ce choix. Une politique de santé publique devrait faire consensus : la politique de réduction des risques. C’est aujourd’hui celle de la majorité des capitales européennes après Amsterdam et Londres, Zürich, Barcelone, Genève, Francfort, Hambourg, Vienne et maintenant Bruxelles. Les français ne le savent pas mais nous sommes largement isolés en Europe. Nous n’avons développé ni les programmes méthadone (52 places contre 15 000 environ en Grande-Bretagne), ni les échanges de seringues (2 actions d’échange de seringues contre 250 en Grande-Bretagne), ni la prévention du sida avec les premiers concernés : les toxicomanes.

En France, cette politique est souvent traitée comme le cache-sexe d’une légalisation qui s’avancerait masquée. Ce qui revient à dénaturer le débat. Parmi les promoteurs de la réduction des risques, coexistent notamment des partisans d’une «prohibition intelligente» et ceux d’une légalisation contrôlée. Il est vrai que la logique de santé publique est incompatible avec une conception de la drogue comme «mal absolu» : il est incohérent de mettre les seringues en vente libre et criminaliser les toxicomanes qui les ont sur eux pour présomption d’usage. Un changement de perspective est nécessaire : il est en cours en Europe – malgré le poids idéologique qui pèse sur la question des drogues -, parce que cette nouvelle politique est à la fois possible et utile.

Les usagers de drogues existent et aucune politique ne les fera disparaitre d’un coup de baguette magique. Réduire le risque, c’est d’abord reconnaitre qu’on ne sait pas l’éliminer. Entre l’éradication du mal et le renoncement à toute lutte, il faut savoir se fixer des objectifs intermédiaires et réalistes. Le sida est plus grave que la toxicomanie : il vaut mieux être vivant que mort, il vaut mieux inhaler et fumer de l’héroïne que de se l’injecter, il vaut mieux prendre de la méthadone, travailler et avoir une famille, plutôt que de se prostituer, d’attaquer les vieilles dames ou de mourir dans un squatt. Il vaut mieux enfin renoncer à l’usage de drogues. Car il ne s’agit pas pour autant d’abandonner les toxicomanes à leur toxicomanie. Bien au contraire : réduire les risques liés au sida, c’est aussi réduire les risques liés à l’usage de drogue, et se donner, à terme, les moyens de sortir au mieux de la drogue.

Plus le toxicomane est exclu, criminalisé, malade, moins il peut envisager une désintoxication. Les toxicomanes finissent par se sortir de la drogue mais c’est le plus souvent au terme d’un long processus. Offrir des services tout au long de ce parcours, c’est favoriser le passage d’une étape à l’autre. Les actions d’échanges de seringue visent à éviter de nouvelles contaminations du sida mais l’efficacité ne tient pas uniquement à l’objet seringue : le contact est établi avec les toxicomanes exclus des institutions classiques; il est l’occasion d’une offre de service. Les réponses aux besoins immédiats, qui sont parfois vitaux, permettent d’amorcer un processus de changement. Les programmes de substitution peuvent contribuer à un de ces passages vers un mode de vie moins destructeur – pour certains et non pour tous : mais il n’existe ni dans le soin ni la prévention de recette miracle. Ce constat au moins fait consensus et rend nécessaire d’élargir autant que faire se peut l’offre de services.

 » Donner de la drogue aux drogués ?  » La substitution est bien un traitement médical qui a connu, au cours d’une longue histoire, différentes utilisations. À la recherche du médicament-miracle des premiers temps, a succédé une utilisation plus modeste : stabiliser des toxicomanes considérés comme incurables. Mais les traitements de substitution peuvent aussi aboutir à une désintoxication. Comme le patch à la nicotine, cette technique a son efficacité et ses limites. Il en est de la méthadone comme des autres traitements : les résultats sont d’autant meilleurs que la prise en charge est globale, avec psychothérapie ou aide sociale selon les situations.

Le regain de la substitution ne tient pas à la seule désintoxication : elle permet de maintenir en vie des sujets fragiles dans des conditions acceptables pour eux- mêmes et pour le corps social. Des dizaines de milliers de toxicomanes atteints de sida vont devoir être pris en charge par notre système de soins et l’on voit mal comment un tel accès pourrait s’effectuer sans recours à la substitution. Il est de l’éthique médical de prescrire le traitement nécessaire, et ce peut être, plus souvent qu’on ne croit, une question de vie ou de mort. Considérer que l’accès aux soins, même purement somatiques, ne participe pas du traitement relève d’une conception intégriste du sevrage comme valeur unique et absolue.

Reste la prévention du sida. Un article publié le 13.02.93 dans Le Monde nous annonce que «la méthadone n’est pas un « outil fiable » de prévention du sida chez les toxicomanes». Elle provient du centre Pierre-Nicole, l’un des trois centres français à disposer d’un programme méthadone. L’évaluation porte sur 22 patients et aboutit à cette conclusion hâtive, bien différente de celles que tirent les pays où ces programmes sont évalués sur des dizaines milliers de patients soit 120 000 aux USA et chaque jour davantage en Europe. Si la méthadone est aujourd’hui considérée comme un des outils de la réduction des risques, c’est que la fréquence des injections – et donc du risque de contamination – diminue de façon significative au cours du traitement, ce qu’attestent les études les plus rigoureuses (1). À Genève, 12% des toxicomanes qui sont sous méthadone depuis le début de l’épidémie de sida sont contaminés par le virus contre 57% pour ceux qui ont été admis après 1988 (2).

Profitons-en pour réfuter un argument fréquemment invoqué en France : la méthadone n’a pas réussi à contenir l’épidémie de sida ni aux USA ni en Italie ni en Suisse. Faut-il rappeler cette évidence : les programmes de substitution contribuent à réduire le risque sida pour les toxicomanes en traitement. Ils n’ont pas le pouvoir magique de le faire pour ceux qui n’y sont pas. À l’exception des Pays-Bas où 1/3 des toxicomanes sont sous méthadone, le nombre des toxicomanes en traitement est le plus souvent inférieur à 10%. L’impact direct de la méthadone sur l’épidémie est donc faible qu’il s’agisse de New York (où les seringues ne sont pas en vente libre), de l’Italie ou de l’Espagne. Quant à la Suisse, ces programmes ont surtout été développés après la vague épidémique. Leur souci était et demeure d’entrer en contact avec les toxicomanes déjà contaminés à la fois pour les soigner et pour éviter qu’ils ne transmettent le virus du sida …

Seringues, méthadone, secours d’urgence aux grandes détresses, entraide : la santé publique n’a rien d’exaltant. En victime expiatoire, le toxicomane est plus fascinant. Réintroduire le toxicomane dans la cité, c’est faire un choix moins romantique, mais aussi moins meurtrier. La question des drogues n’est pas résolue pour autant : il s’agit de mesures qui seraient considérées comme purement techniques dans un cadre moins passionnel. En limitant les risques liés à la prise de drogue au lieu de les augmenter, ces nouvelles politiques de santé publique contribuent à contenir l’épidémie de sida : tout l’intérêt du colloque Triville, organisé les 23 et 24 janvier dernier par Bernard Kouchner, ministre de la santé sur les thèmes du sida, de la toxicomanie et de l’exclusion, est d’avoir dégagé les consensus qui réunissent, au-delà des différences culturelles, les meilleurs experts en Europe et aux USA. Il n’est pas sûr que nous ayons le choix : la menace du sida est grave, et elle ne touche pas qu’un petit groupe d’individus. Nombreux sont ceux qui utilisent ou ont utilisé des drogues injectables (3) ; tout aussi nombreux leurs partenaires sexuels. Nouss savons désormais quelles sont les tâches de l’heure : plus nous tarderons, plus lourde sera la note.

Notes

1. La recherche de BALL et ROSS, The Effectivness of Methadone Maintenance Treatment, Sringer-Verlag, 1991, comptabilise une moyenne de 71% d’abandon de la seringue au bout de six mois, les résultats étant variables selon la durée, les doses et la qualité de la relation au patient. Sur la base de ces résultats, une restructuration des servives méthadone est en cours aux USA (Conférence Nationale sur les Traitements Méthadone, Orlando, 9-11 novembre 1992).
2. Voir aussi les résultats à New York et à San Francisco, présentés dans BRETTLE R., « HIV and harm réduction for injecting drug users », Editorial AIDS 1991, 5
3. Il faut raisonner en termes de flux : on évalue par exemple aux USA à 700000 les toxicomanes qui s’injectent et à trois millions ceux qui ont pu utilisé une seringue.