- Auteur.e.s :
- Anne Coppel
Les traitements de substitution ont joué un rôle déterminant dans l’amélioration des résultats globaux de la politique des drogues à partir de 1994. Ces résultats sont d’autant plus étonnants que la buprénorphine n’est pas le meilleur médicament pour une prescription large. Il y a bien des détournements sur le marché noir, des injections et des consommations associées à des benzodiazépines, mais l’amélioration de la santé et de l’insertion est indiscutable pour plus des deux tiers des patients en traitement. Ces résultats ont été obtenus grâce à l’extraordinaire mobilisation des réseaux de médecins, à l’alliance avec des équipes de réduction des risques et à la qualité des relations entre médecins et usagers. Si puissantes que soient les molécules, elles n ‘ont pas ce pouvoir magique d’agir par elles mêmes.
Les deux sons de cloche
Dans la baisse de la mortalité par overdoses, dans l’accès au traitement du VIH, la substitution a joué un rôle clé ; sans elle, l’accès aux soins des héroïnomanes était illusoire. Or la France a deux caractéristiques en la matière : ce sont les médecins généralistes qui ont accueilli et soigné ces patients et ils l’ont fait avec un médicament, le Subutex, qui traite plus de huit patients sur dix. Les résultats que nous avons obtenus ne manquent pas de surprendre nos voisins européens. Nous avons choisi une prescription large de la buprénorphine avec le Subutex en contradiction avec les propriétés de cette molécule. La buprénorphine est généralement considérée comme une molécule bien adaptée à des usagers relativement peu dépendants, qui ont renoncé à la consommation d’héroïne et à l’injection et qui ne recherchent plus l’ivresse ni même le confort de l’opiacé. Ce serait donc une molécule bien adaptée pour les traitements dits « à haut niveau d’exigence », où les patients sont en mesure d’être abstinents. Or il est peu probable que le plus grand nombre parvienne à l’abstinence. Le Subutex n’est-il pas associé aux benzodiazépines ? N’est-il pas injecté ? N’est-il pas détourné sur le marché noir ? interrogent nos voisins, surpris ou même suspicieux. Les études présentées dans les conférences internationales sont toutes subventionnées par le laboratoire Schering-Plough. Y a-t-il des études indépendantes avec d’autres méthodologies ? nous demandent-ils. De fait, pour ce qui concerne le suivi des patients, le laboratoire subventionne presque toutes les études. Ce n’est pas dire qu’elles soient biaisées ; les études indépendantes menées par les caisses d’assurance maladie aboutissent aux mêmes résultats. Si certains peuvent être discutés – c’est en partie le cas de l’injection -, une part n’est pas contestable. De quatre de ces études, on peut conclure que :
– la consommation d’héroïne diminue en moyenne de 70% ;
– le suivi est régulier pour, en moyenne, 70 % des patients ;
– les patients ont accès aux traitements somatiques, principale
ment du VIH, les progrès étant nettement plus lents pour l’hépatite C.
Amélioration de la santé et de l’insertion des deux tiers des patients, c’est ce que constatent les médecins et ce sont précisément les résultats qui les ont convaincus de l’utilité de ce traitement. Pour une part, la démonstration est difficile à faire puisqu’il est impossible de répondre à la question « Que se serait-il passé pour ces patients sans traitement ? » La baisse de la mortalité, par exemple, exige une comparaison avant/ après, impossible à démontrer sans une mobilisation importante de moyens. C’est seulement en 1997 qu’une recherche a pu démontrer qu’elle est en moyenne de 75 % avec la méthadone. Pour la délinquance, cette comparaison avait été menée ; dans la recherche de Bail et Ross, la réduction est de 79 °/o. Sur la base des études menées auprès des patients en traitement par le Subutex, nous obtenons des résultats tout à fait comparables.
Les observations ou recherches menées dans la rue, en prison, dans les boutiques auprès d’usagers actifs donnent de tout autres résultats. Le rapport TREND, fondé sur l’observation d’équipes qui interviennent en milieu urbain, constate que, dans la rue, le Subutex est plus disponible, plus accessible et meilleur marché que l’héroïne2. Le Subutex peut être consommé occasionnellement, en cas de manque ; il peut être associé à d’autres drogues ou à des médicaments pour rechercher l’ivresse ; il peut aussi être utilisé pour apaiser les descentes de psychostimulants, cocaïne, amphétamines, crack ou ecstasy. Certains jeunes consommateurs de Subutex n’ont pas pris antérieurement d’héroïne. Enfin, le Subutex peut être employé sous forme de sniff ou être injecté. Dans les programmes d’échange de seringues, près de deux usagers sur trois s’injectent du Subutex.
Des recherches qualitatives, comme celle qui a été menée dans la boutique de Marseille, observent par ailleurs une prise de risques liée à l’injection de Subutex. Les abcès sont nombreux ; ils seraient particulièrement dangereux du fait de l’amidon enveloppant le comprimé. La pratique de l’injection du Subutex est souvent compulsive ; les dangers sont redoublés par l’injection de cocaïne, dont l’usage peut être associé à la buprénorphine. Le partage du matériel, comme le partage des seringues, est observé dans la rue comme en prison. Aussi ces recherches concluent-elles à l’augmentation des risques.
D’autres prises de risques sont liées à la consommation de benzodiazépines que les usagers associent au Subutex, le produit ne suffisant pas à faire face aux états dépressifs ou à l’anxiété. Les risques sont graves ; ils peuvent être mortels. Vingt cas de décès sont relevés en 1998 où Subutex et benzodiazépines ont été retrouvés. En d’autres temps, les décès par méthadone ont suffi à restreindre l’accès à ce traitement. Il y a bien eu dans la presse quelques articles dénonciateurs. « Le piège mortel du médicament pour drogués », avait titré France-Soir, et Charlie Hebdo avait renchéri : « Massacre au Subutex ». Les résultats, attestés par des évaluations nationales, ont interdit une prise de décision à 1’emporte-pièce. Il y avait bien mauvais usage ; encore fallait-il mettre en balance risques et bénéfices.
Le tiers exclu
Détournement dans la rue et mauvais usage d’un côté, patients en grande part stabilisés en médecine de ville de l’autre, manifestement, on n’obtient pas les mêmes résultats selon le point de vue de l’observation. C’est aussi que les patients en médecine de ville et les usagers dans la rue ne sont pas exactement les mêmes : en moyenne, les patients de médecine de ville sont nettement mieux insérés que les usagers qu’on peut rencontrer dans la rue ou dans les boutiques.
Dans la rue, dans les programmes d’échange de seringues ou encore dans les centres de soins, voire dans les services d’urgence hospitalière, on observe précisément les patients en échec dans la médecine de ville ; ceux qui vont bien ne trament pas dans la rue et ne fréquentent pas les programmes d’échange de seringues.
Au regard des études de suivi des patients, on peut considérer qu’environ les deux tiers sont stabilisés ; c’est en tout cas le pourcentage des patients qui suivent régulièrement leur traitement avec une posologie adaptée et un médecin de référence. Ce sont également les résultats obtenus par AIDES dans l’étude menée auprès des usagers : les deux tiers des patients reconnaissent avoir tiré un bénéfice des traitements de substitution. Deux tiers des patients « stabilisés » ne signifie pas deux tiers de patients heureux. Six sur dix des usagers interrogés par AIDES en 2001 sont satisfaits ou très satisfaits des traitements. C’est un résultat tout à fait honorable ; restent néanmoins trois ou quatre patients sur dix pour lesquels l’offre actuelle de traitement est insatisfaisante. La solution de facilité qui a été adoptée jusqu’à présent consiste à abandonner cette part marginale (à laquelle il faut ajouter ceux qui, dans la rue, achètent le médicament au marché noir). De mon point de vue, c’est une erreur, pas seulement en termes humanistes ; elle dévalorise le médicament alors que les représentations sont un des déterminants de sa réussite. Que, dans la rue, le Subutex n’ait pas bonne presse n’a rien d’étonnant ; les produits y sont jugés sur leurs effets plus ou moins euphorisants et ce médicament a précisément pour ambition de les neutraliser, mais la mauvaise réputation du Subutex dans la rue retentit sur tous ceux qui, praticiens ou chercheurs, sont en relation avec des usagers actifs ; elle alimente les résistances traditionnelles aux traitements de substitution qui resurgissent régulièrement. Car si les médecins ont pu constater par eux-mêmes l’efficacité de ces traitements, il n’en est pas de même de l’opinion publique. Le tiers exclu est précisément le tiers visible, celui qui fait scandale et qui est à l’origine des troubles de voisinage comme il est à l’origine de la diffusion des prises de risques. En excluant ses marges, la politique de santé perd sa crédibilité.