Chapitre 21 / CHANGEMENT DE PAYSAGE

Des réseaux de médecins généralistes, pour quoi faire ?

Bernard Kouchner l’avait promis, Simone Veil s’y est engagée d’entrée : les réseaux de médecins généralistes devaient devenir une pièce maîtresse de la politique de santé publique toxicomanie-sida. Les médecins généralistes recevaient près de 200 000 patients toxicomanes par an, selon une étude menée en 1992 à la demande de Bernard Kouchner. Dans la lutte contre le sida, les réseaux ville-hôpital avaient déjà fait leur preuve. Le lien des médecins généralistes avec l’hôpital était indispensable au traitement de cette maladie qui exigeait une collaboration étroite entre tous les acteurs de santé. Les réseaux avaient brisé l’isolement des médecins, diffusé les connaissances scientifiques nécessaires ; ils présentaient l’avantage de respecter la logique de la médecine libérale tout en lui permettant d’assumer les nouvelles missions de santé publique, de la prévention du suicide des jeunes à la prise en charge des maladies chroniques. L’organisation est souple et l’investissement financier léger : il se limite au recrutement d’une secrétaire ou d’un coordinateur. En 1994, des réseaux se forment pour faire face à l’afflux de ces nouveaux patients, souvent affectés de pathologies somatiques graves, maladies intercurrentes du sida, hépatites, ainsi que nombre de pathologies liées à l’injection ou à la précarité, maladies que les médecins commencent à explorer systématiquement. Il y a même des cas de tuberculose.

«Les réseaux font tache d’huile», écrit Le Quotidien du médecin (20 octobre 1994). La presse médicale, Le Monde, Le Figaro s’en font également l’écho. Les réseaux se développent en effet. Il leur manque un objectif commun. Dans les réseaux ville-hôpital, financés pour le sida, des médecins avaient commencé à prendre en charge des patients usagers de drogues, mais il s’agissait de pratiques individuelles. La nouvelle orientation est discutée lors des états généraux des réseaux ville-hôpital en juin 1994 ; elle ne fait pas consensus. Les premiers réseaux qui bénéficient de subventions sont ceux de l’association Généralistes et toxicomanie. L’association, créée bien avant le débat sur les traitements de substitution, hérite d’une organisation, d’un fichier d’adresses. Déposer une demande de subvention n’est pas cet obstacle insurmontable qu’il est pour des réseaux informels de médecins dont l’investissement est entièrement bénévole. Or cette première association est encore résolument hostile aux traitements de substitution. Que doivent faire au juste ces réseaux de médecins généralistes ? Le ministère de la Santé ne l’a pas précisé. Tandis que la circulaire de mars 1994 leur interdisait la méthadone, les médecins continuaient de prescrire buprénorphine ou sulfate de morphine, aux marges de la légalité – et ils n’avaient pas l’intention d’abandonner leurs patients, chaque jour plus nombreux. Or la prescription en médecine de ville était certainement le plus contesté des outils de la nouvelle politique de santé publique, tant en France qu’à l’étranger ; c’était l’outil le moins contrôlable et le plus inquiétant : c’était précisément « ouvrir les vannes ».

La prescription d’opiacés en médecine de ville n’a jamais eu bonne presse. Très régulièrement, des médecins occupaient la page des faits divers, tel ce scandale à Montbéliard, où des médecins avaient été inculpés d’infraction à la législation des stupéfiants en 1991. Le délit ? La prescription d’un opiacé, le Palfium. Un journaliste de Libération avait relaté l’histoire avec pour titre «Le cinéma de deux drogués conduit six médecins au tribunal ». Les deux « toxicos », relate le journaliste, «visages livides, émaciés», font amende honorable : «Quand on est venu les consulter, on leur a fait un cinéma pas possible, ont-ils reconnu. Celui du mec en manque, en se roulant par terre et en implorant pitié. » Les toxicomanes, troublés de voir leurs médecins mis en accusation, s’étaient rendus aux arguments des avocats, et le journaliste de se gausser des médecins : ils avaient été trop crédules, ils ont été «mystifiés» (21 janvier 1991). L’histoire fait sourire. À Paris, la même aventure tourne au drame. Il éclate en juin 1993, en plein cœur du débat sur la prescription, illustration parfaite des dangers que dénoncent les adversaires des traitements. Un médecin de Belleville avait été écroué pour homicide involontaire et infraction à la législation sur les stupéfiants. Trois overdoses mortelles étaient attestées et six autres overdoses pouvaient être attribuées au Palfium, médicament prescrit par ce médecin. À un moment où, il est vrai, les rares médecins prescripteurs étaient tous assaillis d’une demande croissante, ce médecin avait été débordé par ses patients ; il avait perdu le contrôle selon un processus dont les experts agitaient continuellement la menace. Le REPSUD avait bien tenté à plusieurs reprises d’aider ce médecin, sans succès. Le médecin assurait qu’il n’y avait aucun problème. Avertie par ASUD, j’avais aussi voulu l’alerter, sans plus de succès. Il savait ce qu’il faisait, m’a-t-il opposé, avais-je peur des toxicomanes ? À une réunion du REPSUD où il était allé, il avait bien entendu qu’il ne fallait pas craindre d’augmenter les doses. En effet, ce médecin n’avait pas compris que l’objectif de la prescription était d’atteindre un équilibre qu’il ne savait pas évaluer. Le Palfium qu’il prescrivait libéralement était injecté et consommé sur un mode compulsif. Ses patients, des injecteurs fous, ne se contrôlaient plus. Les overdoses étaient en quelque sorte programmées, d’autant que ceux qui se pressaient chez lui n’étaient pas tous des habitués. Son cabinet était devenu un bateau ivre, dont les dérives étaient attentivement suivies par la brigade des stupéfiants, très partie prenante dans le débat sur le traitement. Les overdoses sont attestées, le scandale éclate. Le «marchand de mort» dénoncé dans Le Parisien du 13 juin 1993 allait-il déclencher une campagne générale ? À l’exception du Parisien, les journalistes se sont gardés d’exploiter ce drame. Ceux qui avaient suivi de près les débats avaient compris que le scandale n’était pas dans ce dérapage, si grave soit-il, mais dans l’exclusion des soins des usagers de drogues. Il fallait un cadre à la prescription, telle est la conclusion de l’article du Monde.

Au mois de juin de cette année-là, nous avions une certitude que les journalistes qui nous avaient suivis partageaient : il fallait avancer. Cette certitude, nous l’avions acquise en confrontant ce que nous observions en France et les résultats des recherches ou des expériences menées en Europe, aux États-Unis, en Australie. Un seul Français avait participé à la première conférence internationale de réduction des risques à Liverpool, en 1990. Désormais, nous étions quelques-uns à suivre assidûment les conférences internationales : Rotterdam, où Bernard Kouchner, ministre de la Santé, s’était rendu, ou encore Berlin, Genève, Orlando4. Il restait à faire venir en France même ces experts que nous avions eu le privilège d’entendre et de rencontrer. En octobre 1993, le Dr Guffens a organisé en France la première conférence internationale de la réduction des risques5. Le Dr Guffens, médecin cardiologue, ignorait tout de cet univers mais il s’était scandalisé de l’indifférence du monde médical à la mort d’un de ses patients toxicomanes ; il avait découvert à la lecture du Nouvel Observateur l’expérience de Liverpool. À l’aveugle, il avait pris contact avec Didier Touzeau, Lia Calvalcanti et moi ; nous avons mis en commun nos carnets d’adresses. Nous nous sommes tous retrouvés à Saint-Tropez. Ce fut une rencontre heureuse. Un paysage nouveau se dessinait.