- Auteur.e.s :
- Anne Coppel
Face au sida, l’administration de la santé est confrontée à un dilemme ; sa priorité est de préserver le système de soins français, or les intervenants en toxicomanie refusent de s’engager dans la prévention du sida, qu’ils assimilent à un abandon des ambitions thérapeutiques, et il n’est pas question de changer quoi que ce soit au système de soins « le meilleur au monde ». Aller sur le terrain au-devant des usagers soulève un autre problème : reconnaître qu ‘il y a des « exclus des soins », c’est reconnaître qu ‘il y a des drogués qui se droguent. C’est donner raison à Alain Chalandon, ministre de la Justice en 1987, qui, à l’époque, avait voulu imposer le traitement obligatoire des toxicomanes en psychiatrie. Heureusement, il n’avait pas réussi, mais les intervenants en toxicomnanie se sentent menacés. Reconnaître qu’il y a des toxicomanes qui ne sont pas dans le système de soins, c’est donner raison à ses ennemis. L’administration de la santé pèse ses mots : elle ne doit rien dire qui serait susceptible d’être interprété comme une critique.
DÈS LE DÉBUT DE L’ÉPIDÉMIE DU SIDA, L’ADMINISTRATION centrale adresse circulaires et notes d’information aux centres de soins spécialisés, seuls interlocuteurs légitimes en matière de toxicomanie. La toute-puissance de l’administradon repose en bonne part sur les relations étroites qui se sont tissées avec les spécialistes. Un véritable couple s’est formé, qui a engendré le système de soin et veille à sa consolidation (1)Bergeron H., L’Etat et la toxicomanie. Histoire d’une singularité française, PUF, Paris, 1999..
Face au sida, administration et spécialistes conviennent qu’il importe d’abord de préserver le système de soins français, « le meilleur au monde ». Au nom de la déontologie professionnelle et de la compétence qu’exigé la prise en charge des toxicomanes, spécialité aussi complexe que la «chirurgie des doigts (2)Dr Olievenstein, cité par le BlTOUX J. et FAUCHER J.-M., «Vingt ans après, un
entretien avec Claude Olievenstein », Journal du sida. n° 24. janvier 1991.», l’administration entend réserver aux seuls spécialistes les actions de prévention du sida en direction des toxicomanes. Malheureusement, il y a peu de volontaires. La très grande majorité des spécialistes se montre totalement réfractaire à toute mesure de prévention du sida, assimilée à un « abandon des ambitions thérapeutiques ». Le raisonnement est simple : distribuer des seringues, prescrire un traitement de substitution, c’est accepter l’usage de drogue, et on ne peut à la fois accepter l’usage de drogue et prétendre « guérir de la drogue ». Doit-on définir l’« ambition thérapeutique » par la guérison, doit-on définir la guérison par l’arrêt des drogues ? Les cliniciens français les plus avertis avaient de longue date refusé ce système d’équivalence. Face à la loi, qui définit le soin par la désintoxication, ils avaient protesté que la psychothérapie n’a pas pour objectif l’arrêt des drogues, mais ces discussions savantes ont été mystérieusement oubliées ou passées sous silence (3)Sur le débat français, voir COPPEL A., «Les intervenants en toxicomanie, le sida
et la réduction des risques », in EHRENBERG A. (clir.), « Vivre avec les drogues. Régulations
politiques, marchés, usages », Communications, n° 62,1996, p. 75-108.. Les réactions des spécialistes sont unanimes, dans le débat public du moins. Quelques rares praticiens partent cependant à la recherche d’une voie française, qui ferait coexister prévention du sida et soins aux toxicomanes, sans pour autant « abandonner les toxicomanes à leur toxicomanie », sans « sacrifier la lutte contre la toxicomanie au sida », sans affecter le système de soins. Le Dr Pratt était de ceux-là. La bonne volonté n’a pas suffi, l’intégration tentée à Marseille avait bel et bien échoué.
La Direction générale de la santé prend acte de l’obstacle et définit une nouvelle orientation : les échanges de seringues doivent être organisés hors des centres médicaux, afin de toucher les usagers qui ne « fréquentent pas habituellement les services de soins (4)Cité par LOUART G., « L’échange de seringue en rodage », art. cit. ». L’orientation présente un premier avantage : elle rassure les professionnels qui peuvent fonctionner à l’identique. La contradiction est reconnue comme insurmontable, le cauchemar d’une distribution de seringues dans les murs des institutions de soin est exorcisé. Les spécialistes ont obtenu ce qu’ils réclament, à savoir le verrouillage du système de soins qui les protège de tout changement. L’administration en pressent les risques, mais elle renonce à les prévenir.
Au reste, avec comme cible les usagers hors du système de soins, la nouvelle orientation répond précisément aux objectifs de la prévention du sida. Il reste que la définition de cette population se heurte à des obstacles insoupçonnables. En aucun cas, l’administration centrale ne veut laisser supposer que des usagers de drogues nombreux ne seraient pas pris en charge par le système de soins. En droit, cette population n’existe pas puisque les toxicomanes doivent être ou soignés ou punis. Combien de toxicomanes échappent à l’une ou l’autre des réponses prévues par la loi, autrement dit, quel est le chiffre noir de la toxicomanie ? C’est la question taboue par excellence, un tabou éminemment politique que respecte, à l’exception de l’extrême droite, quasi unanime la classe politique jusqu’en 1987. La position officielle est que l’État fait face à ses responsabilités, il tient bon. Aussi la France peut-elle se targuer d’un petit nombre de toxicomanes, tout au plus 80 000. En 1987, Chalandon, alors ministre de la Justice, rompt avec le consensus implicite ; il annonce 500 000, voire 800 000 toxicomanes ; sans doute ces toxicomanes-là sont-ils principalement des usagers de cannabis, mais le ministre ne le précise pas : la loi interdit de distinguer « drogues douces » et « drogues dures ». Le fléau exige des mesures d’exception et Chalandon veut imposer l’enfermement des toxicomanes dans les services de psychiatrie. Son projet échoue face à la mobilisation des spécialistes en toxicomanie mais aussi des psychiatres, qui ne veulent en aucun cas des toxicomanes. De ce débat reste le redoublement du tabou : désormais, soulever la question de ceux qui échappent au système de soins est considéré par les spécialistes comme une mise en accusation du système lui-même dans un de ses principes éthiques inaliénables, le volontariat. La position tenue est que les toxicomanes qui relèvent des soins sont soignés à la mesure de leur demande et qu’il y a donc tout lieu de se satisfaire de l’existant.
La polémique invoque l’éthique et interdit tout autre débat : combien d’usagers de drogue sont effectivement pris en charge ? Qui sont-ils ? Quels sont les soins offerts ? Répondent-ils aux besoins ? Y aurait-il des « exclus » du soin ? Ces questions-là sont hors champ.
En prison, dans les quartiers, dans les services hospitaliers, il y a bien des usagers de drogues mal en point, dont personne ne s’occupe, mais à peine les remarque-t-on. L’indifférence est générale. Selon un mécanisme classique, l’interprétation première fait peser sur la victime le poids de l’exclusion : les toxicomanes refusent de se soigner. Pour les plus compatissants, la marginalisation des toxicomanes est le produit d’une société où les appartenances et les solidarités traditionnelles se défont, où les inégalités s’aggravent. Le mécanisme en serait inéluctable. Lorsqu’un éducateur tente d’accompagner un garçon dans un centre de soins pour toxicomanes, les critiques deviennent plus concrètes. L’éducateur s’engage parce qu’il voit que le garçon va très mal, qu’il est incapable d’aller à l’heure à un rendez-vous mais qu’il souhaite se soigner. Tous les professionnels savent que la motivation est la condition sine qua non de l’accès au traitement, comme il en est du reste de nombreux services sociaux. Pendant le rendez-vous, l’éducateur attend au café dehors. Il se cache afin que la motivation du garçon ne soit pas remise en doute et il s’inquiète : son client saura-t-il exprimer sa motivation ? Sera-t-il accepté ? Les spécialistes ne veulent recevoir ni l’éducateur ni la famille, ils ne cherchent à connaître ni la réalité de la situation, ni la façon dont les professionnels et les proches la vivent, ils veulent savoir si le toxicomane est motivé, c’est-à-dire s’il accepte le traitement qu’on lui propose, s’il accepte la psychothérapie. Je me souviens d’un garçon de la Goutte d’Or, accompagné à Marmottan et ressortant fou de rage du rendez-vous avec le psychiatre : « II a injurié ma mère. » Ces histoires-là se racontent à voix basse, elles font rire ceux qui résistent souterrainement à la psychologisation systématique, mais personne n’imagine d’alternative. A l’intérieur du système de soins, les critiques sont inaudibles.
Les critiques du système de soins ont beau n’avoir aucune expression publique, en 1990, les indices se multiplient qui signalent que l’exclusion des soins des toxicomanes est en passe de devenir un problème social. En 1989, l’épidémie de sida bat son plein, les coûts du système de soins risquent fort de s’alourdir ; un rapport de l’Inspection générale s’interroge sur une question inédite : les toxicomanes ont-ils accès à la Sécurité sociale ? Dans le système de soins spécialisé, anonyme et gratuit selon la loi de 1970, la question ne se posait pas. Elle se pose désormais, et pour une grande part d’entre eux (5)TROUVE R. et MALIVOIRE DE camas, Rapport de la protection sociale des toxicomanes, Inspection générale des affaires sociales, novembre 1989. . Les données chiffrées font cruellement défaut mais la Direction générale de la santé est suffisamment proche du terrain pour savoir que les centres de soins sélectionnent les « toxicomanes motivés » et que, par voie de conséquence, les plus meurtris ne parviennent pas dans les services. Elle sait aussi que la cure de désintoxication aboutit à des échecs répétés et que le suivi est au mieux chaotique. Le dilemme de la Direction générale est qu’elle doit développer la prévention du sida mais elle doit se garder de toute formulation qui risquerait d’être interprétée comme la dénonciation d’un dysfonctionnement. Elle ne peut pas non plus souligner la gravité de cette épidémie mortelle car, disait-on à l’époque, il ne faut surtout pas « céder à la panique ». L’administration partage avec les spécialistes la conviction que la dramatisation ne peut conduire qu’à des solutions simplistes, voire totalitaires. En désignant les usagers « qui ne fréquentent pas habituellement les services », la DGS tient habilement compte des contraintes. Dans le discours, il n’y a pas trace d’usagers de drogues qui n’auraient aucun contact avec le système de soins, mais les professionnels peuvent d’autant moins contester la formulation que l’expérience quotidienne est plutôt celle de relations épisodiques, voire limitées aux toutes premières consultations.
Rétrospectivement, que de précautions oratoires… pour reconnaître qu’il y a des drogués qui se droguent et que, selon toutes probabilités, ceux qui se droguent sont plus nombreux que ceux qui, en prison ou dans les centres de traitement, ne se droguent plus (en négligeant ici que, dans un cas comme dans l’autre, les consommations puissent être poursuivies). Avec la réduction des risques s’est introduite une toute nouvelle pratique, celle du «parler vrai». Pas à pas, administratifs et professionnels se frayent un chemin difficile dans un univers de confusions volontairement entretenues, de fantasmes et de peurs, toujours attribuées à « l’autre » et qui servent d’alibi au refus du changement.
Références :